Шкала инсульта Национальных институтов здоровья

Шкала инсульта Национальных институтов здоровья (NIHSS) представляет собой балльную шкалу, оцениваемую по 11 пунктам, и используется для количественной оценки тяжести инсульта. Ее применение при остром инсульте поддерживается ведущими профильными организациями и клиническими рекомендациями.

11 пунктов шкалы NIHSS включают: 

1. уровень сознания (1a: 0-3, 1b: 0-2 и 1c: 0-2)

2. движения глазных яблок (взгляд) (0-2)

3. поля зрения (0-3)

4. парез лицевой мускулатуры (0-3)

5. двигательные функции верхних конечностей (5a: левая рука 0-4 и 5b: правая рука 0-4)

6. двигательные функции нижних конечностей (6a: левая нога 0-4 и 6b: правая нога 0-4)

7. атаксия в конечностях (0-2)

8. чувствительность (0-2)

9. речевые функции (афазия) (0-3)

10. дизартрия (0-2)

11. угасание восприятия и невнимание (неглект) (0-2)

Баллы по этим 11 компонентам суммируются, и полученный общий балл коррелирует с тяжестью инсульта, хотя точные критерии градации могут различаться в разных клинических исследованиях:

• 0 = симптомы инсульта отсутствуют

• 1-4 = легкий инсульт (малый инсульт)

• 5-15 = инсульт средней степени тяжести

• 16-20 = среднетяжелый инсульт

• 21-42 = тяжелый инсульт

Пункты и оценка

Формулировка шкалы имеет решающее значение для обеспечения воспроизводимости и поэтому приводится дословно лишь с отдельными цитируемыми дополнениями в качестве полезных подсказок. Наглядные материалы были обновлены в 2024 году. См. внешние ссылки (ниже) для загрузки официальной версии NIHSS.

При проведении оценки по шкале NIHSS следует соблюдать следующие общие правила:

• оценивайте то, что пациент делает фактически, а не то, на что, по вашему мнению, он способен

• оценивайте первый ответ, а не лучший ответ

  • исключение: пункт 9

• не подсказывайте пациентам

1a. Уровень сознания

Исследователь должен выбрать вариант ответа, даже если полноценной оценке препятствуют такие факторы, как интубационная трубка, языковой барьер, оротрахеальная травма или повязки. Оценка 3 ставится только в том случае, если пациент не совершает никаких движений (кроме рефлекторных поз) в ответ на болевое раздражение.

• 0 = ясное сознание; активно реагирует

• 1 = не бодрствует; однако пробуждается при минимальной стимуляции для выполнения команд, ответа или реакции

• 2 = не бодрствует; требует повторной стимуляции для привлечения внимания или находится в состоянии оглушения и требует сильной или болевой стимуляции для совершения движений (нестереотипных)

• 3 = реагирует только рефлекторными двигательными или вегетативными реакциями либо полностью не реагирует, атоничен и арефлексичен

1b. Оценка уровня сознания: ответы на вопросы

Пациента спрашивают, какой сейчас месяц и сколько ему/ей лет. Ответ должен быть точным — приблизительные ответы не засчитываются. Пациенты с афазией и в состоянии ступора/сопора, не понимающие вопросы, получают 2 балла. Пациентам, неспособным говорить из-за эндотрахеальной интубации, оротрахеальной травмы, тяжелой дизартрии любого генеза, языкового барьера или любой другой проблемы, не являющейся следствием афазии, присваивается 1 балл. Важно оценивать только первоначальный ответ и не «помогать» пациенту вербальными или невербальными подсказками.

• 0 = правильный ответ на оба вопроса

• 1 = правильный ответ на один вопрос

• 2 = ни одного правильного ответа

1c. Уровень сознания: выполнение команд

Пациента просят открыть и закрыть глаза, а затем сжать и разжать непаретичную руку. Если использовать руки невозможно, команду заменяют другой простой (одноэтапной) командой. Задание засчитывается, если предпринята явная попытка, но действие не завершено из-за слабости. Если пациент не реагирует на команду, задание следует продемонстрировать ему жестами (пантомима) и оценить результат (т. е. не выполняет ни одной команды, выполняет одну или две команды). Пациентам с травмой, ампутацией или другими физическими ограничениями следует давать подходящие простые команды. Оценивается только первая попытка. 

• 0 = правильно выполняет оба задания

• 1 = правильно выполняет одно задание

• 2 = не выполняет правильно ни одного задания

2. Движения глазных яблок

Оцениваются только горизонтальные движения глаз. Оцениваются произвольные или рефлекторные (окулоцефалические) движения глаз, калорическая проба не проводится. Если у пациента имеется содружественное отклонение глаз, которое можно преодолеть произвольным или рефлекторным усилием, выставляется 1 балл. Если у пациента имеется изолированный периферический парез нерва (ЧН III, IV или VI), выставляется 1 балл. Движения глаз можно проверить у всех пациентов с афазией. Пациентов с травмой глаза, повязками, предшествующей слепотой или другими нарушениями остроты или полей зрения следует проверять с помощью рефлекторных движений, выбор остаётся за исследователем. Установление зрительного контакта с последующим перемещением вокруг пациента из стороны в сторону иногда позволяет выявить наличие частичного пареза взора.

• 0 = норма

• 1 = частичный парез взора; движения нарушены в одном или обоих глазах, но форсированное отклонение или тотальный парез взора отсутствуют

• 2 = форсированное отклонение или тотальный парез взора, не преодолеваемый при окулоцефалическом манёвре

3. Поля зрения

Поля зрения (верхние и нижние квадранты) исследуются методом конфронтации с использованием подсчёта пальцев или зрительной угрозы в зависимости от ситуации. Пациентов можно поощрять/подбадривать, и если они должным образом смотрят в сторону движущихся пальцев, это можно оценить как норму. При односторонней слепоте или энуклеации оцениваются поля зрения сохранного глаза. Оценка 1 ставится только при выявлении явной асимметрии, включая квадрантную гемианопсию. Если пациент слеп по любой причине, ставится оценка 3. На этом этапе проводится двойная одновременная стимуляция. При наличии феномена угасания (экстинкции) пациент получает 1 балл, а результаты используются при оценке пункта 11. 

• 0 = выпадения полей зрения нет

• 1 = частичная гемианопсия

• 2 = полная гемианопсия

• 3 = двусторонняя гемианопсия (слепота, включая корковую слепоту)

4. Парез лицевого нерва

Попросите пациента (или с помощью пантомимы побудите его) показать зубы либо поднять брови и зажмурить глаза. Оцените симметрию гримасы в ответ на болевой раздражитель у заторможенного или не понимающего обращенную речь пациента. Если травма лица/повязки, оротрахеальная трубка, фиксирующий пластырь или другие физические препятствия закрывают лицо, их следует по возможности удалить.

• 0 = нормальные симметричные движения

• 1 = минимальный парез (сглаженность носогубной складки, асимметрия при улыбке)

• 2 = частичный парез (полный или почти полный паралич нижней группы мимических мышц)

• 3 = полный паралич с одной или обеих сторон (отсутствие мимических движений как в верхней, так и в нижней части лица)

5. Двигательные функции: рука

Конечность помещают в соответствующее положение: вытянуть руки (ладонями вниз) под углом 90° (в положении сидя) или 45° (в положении лёжа на спине). Дрейф оценивается, если рука опускается до истечения 10 секунд (считайте вслух и показывайте пациенту счёт на пальцах). Пациента с афазией побуждают к действию настойчивым тоном голоса и пантомимой, но без болевой стимуляции. Каждая конечность тестируется по очереди, начиная с непаретичной руки. Только в случае ампутации или артродеза плечевого сустава исследователь должен зафиксировать результат как «невозможно оценить» (UN) и чётко записать причину такого выбора. 

• 0 = нет дрейфа; конечность удерживается под углом 90° (или 45°) в течение полных 10 секунд

• 1 = дрейф; конечность удерживается под углом 90° (или 45°), но опускается до истечения полных 10 секунд; не касается кровати или другой опоры

• 2 = некоторое усилие против силы тяжести; конечность не может достичь угла 90° (или 45°) или удерживать его (если была оказана помощь), опускается на кровать, но совершает некоторое усилие против силы тяжести

• 3 = нет усилия против силы тяжести; конечность падает

• 4 = нет движений

• UN = ампутация или артродез сустава, поясните: _____________________ 

Оценивается дважды для каждой руки:

• 5a. левая рука

• 5b. правая рука

6. Двигательные функции: нога

Конечность помещают в соответствующее положение: нога удерживается под углом 30° (всегда проверяется в положении лёжа на спине). Дрейф оценивается, если нога опускается ранее чем через 5 секунд (считайте вслух и показывайте счёт на пальцах пациенту). Пациента с афазией побуждают к действию настойчивым тоном голоса и пантомимой, но без болевой стимуляции. Каждая конечность проверяется по очереди, начиная с непаретичной ноги. Только в случае ампутации или артродеза в тазобедренном суставе исследователь должен зафиксировать результат как «не подлежит оценке» (UN) и чётко указать причину такого выбора. 

• 0 = нет дрейфа; нога удерживает положение под углом 30° в течение полных 5 секунд

• 1 = дрейф; нога опускается к концу 5-секундного периода, но не касается кровати

• 2 = некоторое усилие против силы тяжести; нога опускается на кровать к 5-й секунде, но оказывает некоторое сопротивление силе тяжести

• 3 = нет сопротивления силе тяжести; нога сразу же падает на кровать

• 4 = движения отсутствуют

• UN = ампутация или артродез сустава, поясните: ________________ 

Оценивается отдельно для каждой ноги:

• 6a. левая нога

• 6b. правая нога

7. Атаксия в конечностях

Этот пункт направлен на выявление признаков одностороннего очага в мозжечке. Исследование проводится с открытыми глазами. При наличии дефекта зрения убедитесь, что тестирование выполняется в сохранном поле зрения. Пальце-носовая и пяточно-коленная пробы проводятся с обеих сторон, и атаксия засчитывается только в том случае, если её выраженность несоразмерна мышечной слабости. Атаксия считается отсутствующей у пациентов, не понимающих инструкции, или при наличии паралича. Только при ампутации или анкилозе сустава исследователь должен выставить балл «не подлежит оценке» (UN) и четко указать причину такого выбора. В случае слепоты тестирование проводится путем касания носа из положения вытянутой руки.

• 0 = отсутствует

• 1 = присутствует в одной конечности

• 2 = присутствует в двух конечностях

• UN = ампутация или анкилоз сустава, пояснение: ________________ 

8. Чувствительность

Чувствительность или гримаса в ответ на укол иглой при тестировании, либо реакция избегания болевого раздражителя у пациента с оглушением или афазией. Как патология оценивается только потеря чувствительности, обусловленная инсультом; исследующему следует проверить столько областей тела (руки [кроме кистей], ноги, туловище, лицо), сколько необходимо для точного выявления гемигипестезии. Оценка 2 («выраженная или полная потеря чувствительности») должна выставляться только в том случае, если выраженная или полная утрата чувствительности может быть четко продемонстрирована. Таким образом, пациенты в состоянии сопора и с афазией, скорее всего, получат 1 или 0 баллов. Пациенту со стволовым инсультом и двусторонней потерей чувствительности выставляется оценка 2. Если пациент не реагирует и у него тетраплегия, выставляется 2 балла. Пациентам в коме (пункт 1a = 3) автоматически присваивается 2 балла по этому пункту.

• 0 = норма; чувствительность не нарушена

• 1 = легкая или умеренная потеря чувствительности; пациент ощущает укол иглой как менее острый или тупой на пораженной стороне; либо утрачена поверхностная болевая чувствительность к уколу иглой, но пациент ощущает прикосновение

• 2 = выраженная или полная потеря чувствительности; пациент не ощущает прикосновений к лицу, руке и ноге

9. Речь

Большой объём информации о понимании речи получают в ходе предшествующих этапов обследования. Для оценки по этому пункту шкалы пациента просят описать, что происходит на приложенном рисунке*, назвать предметы на карточке с изображениями** и прочитать список предложений. Понимание речи оценивается по ответам на эти задания, а также по выполнению всех команд в ходе предшествующего общего неврологического осмотра. Если нарушения зрения препятствуют проведению тестов, попросите пациента определить предметы, вложенные в руку, повторить слова и воспроизвести речь. Интубированному пациенту следует предложить писать. Пациент в коме (пункт 1a = 3) автоматически получает 3 балла по этому пункту. Врач должен определить оценку для пациента в состоянии сопора или при ограниченном контакте, однако балл 3 выставляется только в том случае, если пациент безмолвен и не выполняет ни одной одноэтапной команды.

• 0 = афазии нет; норма

• 1 = афазия легкой или умеренной степени; некоторое очевидное снижение беглости речи или легкости понимания, без существенного ограничения выражаемых мыслей или формы выражения; однако снижение речевой продукции и/или понимания затрудняет или делает невозможной беседу о предложенных материалах; например, при обсуждении предложенных материалов экзаменатор может определить содержание картинки или карточки для называния по ответу пациента

• 2 = тяжелая афазия; все общение осуществляется посредством фрагментарных высказываний; слушателю приходится постоянно делать выводы, задавать наводящие вопросы и догадываться; объем информации, которой можно обменяться, ограничен; основная нагрузка в общении ложится на слушателя; экзаменатор не может определить предложенные материалы по ответу пациента

• 3 = мутизм, тотальная афазия; речь и слуховое понимание отсутствуют

*в 2024 году изображение «кража печенья» («cookie theft picture») было заменено на изображение «художник в опасном положении» («precarious painter picture») в связи с вопросами социально-культурной приемлемости

**предметы для называния (перчатка, кактус, ключ, стул, перо, гамак) также были обновлены в 2024 году (ведро, велосипед, облака, светофор, лист, мышь, мост) в связи с соображениями культурной приемлемости

10. Дизартрия

Если состояние пациента расценивается как нормальное, необходимо получить адекватный образец речи, попросив пациента прочитать или повторить слова из прилагаемого списка. При наличии у пациента тяжелой афазии можно оценить четкость артикуляции спонтанной речи. Только если пациент интубирован или имеет другие физические препятствия для воспроизведения речи, исследователь должен зафиксировать результат как невозможно оценить (UN) и четко указать объяснение этого выбора. Не сообщайте пациенту, с какой целью проводится тестирование.

• 0 = норма

• 1 = дизартрия легкой или средней степени; пациент невнятно произносит как минимум некоторые слова и в худшем случае может быть понят с некоторым трудом

• 2 = тяжелая дизартрия; речь пациента настолько невнятна, что является неразборчивой при отсутствии или несоразмерно выраженности любой дисфазии, либо пациент нем/анартричен. UN = интубирован или другое физическое препятствие, поясните:_____________________________ 

11. Сенсорное угасание и невнимание (ранее неглект)

Достаточный объем информации для выявления неглекта может быть получен в ходе предшествующего тестирования. Если у пациента имеется выраженное снижение зрения, препятствующее проведению двусторонней одновременной зрительной стимуляции, а кожная чувствительность сохранена, балл оценивается как норма. Если у пациента афазия, но он обращает внимание на обе стороны, балл оценивается как норма. Наличие зрительно-пространственного неглекта или анозогнозии также может считаться признаком нарушения. Поскольку балл выставляется только при наличии нарушения, этот пункт всегда подлежит оценке. 

• 0 = нет нарушений

• 1 = зрительное, тактильное, слуховое, пространственное или личное невнимание либо угасание при билатеральной одновременной стимуляции в одной из сенсорных модальностей

• 2 = выраженное геминевнимание или угасание более чем в одной модальности; не узнает собственную руку или ориентируется только в одной половине пространства

Модификации

Был предложен ряд модификаций шкалы NIHSS с целью её упрощения, повышения информативности при инсультах в вертебробазилярном бассейне или адаптации для применения в педиатрической популяции пациентов.

Модифицированная шкала инсульта Национальных институтов здоровья (mNIHSS)

Шкала mNIHSS представляет собой несколько более простую модификацию NIHSS за счет исключения четырех компонентов оценки NIHSS — пунктов 1a, 4, 7 и 10. По сравнению с исходной шкалой NIHSS, её проще применять, а за счет снижения сложности повышается межисследовательская согласованность результатов.

Укороченная шкала инсульта Национальных институтов здоровья (sNIHSS)

Шкала sNIHSS модифицирует NIHSS в еще большей степени, чем mNIHSS, и разработана для применения на догоспитальном этапе. Путем исключения пунктов NIHSS с низкой надежностью были сформированы три варианта шкалы, при этом версия sNIHSS-5 непосредственно предназначена для догоспитального использования:

• sNIHSS-8: исключает пункты 1b, 1c, 5a, 5b, 7, 8 и 11 (т. е. сохраняет пункты 1a, 2, 3, 4, 6a, 6b, 9 и 10)

• sNIHSS-5: исключает пункты 1a, 1b, 1c, 4, 5a, 5b, 7, 8, 10 и 11 (т. е. сохраняет пункты 2, 3, 6a, 6b и 9)

• sNIHSS-1: исключает все пункты, кроме 6, который модифицирован в один пункт, оценивающий только более слабую ногу

Шкала инсульта Национальных институтов здоровья для задней циркуляции (POST-NIHSS)

POST-NIHSS включает оценку атаксии походки/туловища и бульбарных нарушений, чтобы точнее отражать степень инвалидизации при инсультах в вертебробазилярном бассейне. POST-NIHSS рассчитывается путем добавления к исходному баллу по шкале NIHSS 3 баллов за атаксию походки/туловища, 4 баллов за дисфагию и 5 баллов за патологический кашель. Она может обладать более высокой прогностической точностью, чем NIHSS, у пациентов с инсультами в вертебробазилярном бассейне.

В случае атаксии это модификация пункта 7 шкалы NIHSS, при которой проводится дополнительная оценка походки и атаксии туловища. Инструкция к проведению: исследователь просит пациента постоять со сведёнными вместе стопами и открытыми глазами в течение нескольких секунд, а затем пройтись обычной походкой. Если результат в норме, попросите пациента пройти тандемной походкой. У пациентов, которые не могут ходить из-за слабости в конечностях, атаксию туловища следует оценивать в положении сидя, проверяя удержание туловища. 3 балла начисляются пациентам, которые не могут ходить или сохранять положение сидя без посторонней помощи, имеют ретро- и/или латеропульсию либо имеют походку с широкой постановкой ног и выраженным раскачиванием туловища.

Для бульбарных симптомов был создан новый пункт 12, включающий серию клинических проб:

• попросите пациента покашлять: если кашель отсутствует или ослаблен, пациент получает 4 балла за дисфагию плюс 5 баллов за патологический кашель (т. е. всего 9 баллов), и оценка дисфагии прекращается

• если у пациента сохранен нормальный кашель, оцените наличие анатомических бульбарных нарушений (например, паралич мягкого неба, девиация языка), и при их наличии пациент получает только 4 балла за дисфагию, после чего оценка дисфагии прекращается

• если анатомические бульбарные нарушения отсутствуют, попросите пациента проглотить слюну; если он не способен этого сделать (например, прерывается на кашель, изменение голоса, слюнотечение), пациент получает 4 балла за дисфагию, после чего оценка дисфагии прекращается

• если пациент может проглотить слюну, попросите его попробовать проглотить воду (Gugging Swallow Screen) последовательно по 5 mL, 10 mL, 20 mL, а затем 50 mL; если он не способен этого сделать (например, прерывается на кашель, изменение голоса, слюнотечение), пациент получает 4 балла за дисфагию

• если пациент может выполнить все вышеупомянутые задания, то бульбарная симптоматика отсутствует и по данному пункту присваивается 0 баллов

Расширенная шкала инсульта Национальных институтов здоровья (e-NIHSS)

Шкала e-NIHSS дополняет и модифицирует несколько компонентов шкалы NIHSS с целью улучшения выявления инсультов в вертебробазилярном бассейне. Дополнения включают:

• пункт 4: 1 балл также может начисляться за нистагм и/или синдром Горнера

• пункт 6: 3 балла также могут начисляться за поражение IX пары черепных нервов (паралич мягкого нёба) или XII пары черепных нервов

• пункт 11: 1 балл также может начисляться за неустойчивость в позе Ромберга, а 2 балла — за атаксию туловища, ретро- или латеропульсию

Педиатрическая шкала инсульта Национальных институтов здоровья (PedNIHSS)

Шкала PedNIHSS представляет собой модификацию тех же 11 пунктов шкалы NIHSS, адаптированную для педиатрической группы пациентов. Внесённые изменения включают:

• пункт 1b: первый вопрос изменён на «сколько тебе лет?» (начисляется 1 балл, если ребёнок правильно называет возраст или показывает нужное количество пальцев), а второй вопрос изменён на «где XX?», где XX обозначает имя (или обозначение, например, «мама») сопровождающего родителя/члена семьи (начисляется 1 балл, если ребёнок правильно указывает пальцем или целенаправленно смотрит в сторону этого человека)

• пункт 1c: вторая команда может быть изменена на «покажи свой нос» или «дотронься до носа»

• пункты 5a и 5b: если возраст или развитие ребёнка не позволяют следовать точным указаниям, сила в каждой конечности оценивается путём наблюдения за спонтанными или спровоцированными движениями в соответствии с той же системой оценки, исключая временные ограничения

• пункты 6a и 6b: если ребёнок в силу возраста не может следовать точным инструкциям, силу в каждой конечности следует оценивать путём наблюдения за спонтанными или вызванными движениями по той же схеме оценки без учёта ограничений по времени

• пункт 7: если ребёнок в силу возраста не может следовать точным инструкциям, модифицированные пробы на атаксию могут включать дотягивание до игрушки для верхней конечности и удар по игрушке или руке исследователя для нижней конечности

• пункт 8: если ребёнок в силу возраста не может следовать точным инструкциям, оценивайте любую поведенческую реакцию на укол иглой по той же шкале: «нормальная» реакция (0 баллов), «умеренно сниженная» (1 балл) или «выраженно сниженная» (2 балла)

• пункт 9: у детей в возрасте 2–6 лет (или детей старшего возраста с преморбидными языковыми навыками на уровне <6 лет) этот пункт оценивается на основании наблюдения за пониманием речи и речевой продукцией во время осмотра; для детей в возрасте ≥6 лет предлагаются модифицированные (более простые) речевые задания с картинкой (сюжетная картинка «кража печенья»), модифицированные предметы для называния (часы, рубашка, карандаш, бейсбольный мяч, скейтборд, велосипед) и чтение модифицированного списка слов/предложений (стоп; смотри, как бежит собака; маленькие дети любят играть на улице)

История и этимология

Первая версия шкалы NIHSS была разработана в 1989 году для использования в клиническом исследовании налоксона при ишемическом инсульте, финансируемом Национальными институтами здравоохранения США (NIH). Эта ранняя версия включала оценку зрачковых реакций, подошвенного рефлекса, содержала только по одному пункту для лучшей верхней и нижней конечностей, а также пункты для оценки динамики по сравнению с предыдущим осмотром и исходным состоянием. В дальнейшем эта исходная шкала была модифицирована для использования в исследовании NINDS r-tPA при остром инсульте (NINDS r-tPA for Acute Stroke Trial) и с тех пор является стандартной оценочной шкалой в клинических исследованиях инсульта.

Внешние ссылки

• Шкала инсульта Национальных институтов здравоохранения (National Institutes of Health Stroke Scale)

Если какая-либо из этих ссылок не работает, а также по другим вопросам и проблемам, пожалуйста, обращайтесь по адресу [email protected].