Переломы костей лицевого скелета

Переломы костей лицевого черепа обычно возникают вследствие тупой или проникающей травмы умеренной или высокой энергии. Такие повреждения могут быть получены при падении, физическом нападении, дорожно-транспортном происшествии или огнестрельном ранении. Кости лицевого черепа тонкие и относительно хрупкие, что делает их уязвимыми к травмам.

Эпидемиология

Мужчины страдают чаще женщин, при этом переломы костей лица наиболее часто встречаются на третьем десятилетии жизни, то есть в возрасте 20–30 лет. 

Насилие со стороны интимного партнера следует заподозрить у пациентов, когда клинические данные не соответствуют характеру перелома или травма получена в домашней обстановке.

Патология

Объем и характер повреждений мягких тканей и костей лица варьируют в зависимости от энергии воздействия. Изолированный перелом наиболее характерен для низкоэнергетической травмы, тогда как высокоэнергетическая тупая и проникающая травма приводит к более сложному и менее предсказуемому характеру повреждений.

Наиболее частыми изолированными переломами костей лицевого скелета являются переломы костей носа, за которыми следуют переломы нижней челюсти и костной глазницы. Переломы с вовлечением более чем одной кости чаще всего затрагивают дно глазницы и скуломаксиллярный комплекс.

Типы

Переломы костей лица классифицируются по нескольким схемам, наиболее известной из которых является упрощенная трехуровневая классификация Ле Фора для сложных переломов средней зоны лица. Концепция «лицевых контрфорсов» также используется для описания структурно значимых костных опорных структур, обеспечивающих целостность лицевого скелета. 

Достижения в хирургической технике позволяют хирургам выполнять репозицию, стабилизацию и реконструкцию сложных переломов средней зоны лица на основе пяти анатомических субъединиц:

• нососептальные переломы

• переломы носо-глазнично-решётчатого (NOE) комплекса

• переломы глазницы

• переломы скуло-верхнечелюстного (ZMC) комплекса

  • изолированные переломы скуловой дуги / переломы скуловой дуги

• переломы верхней челюсти с нарушением окклюзии

  • переломы альвеолярного отростка

Помимо средней зоны лица, к другим клинически значимым переломам лицевого скелета относятся:

• перелом лобной пазухи

• переломы околоносовых пазух

• перелом нижней челюсти

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография

Обзорная рентгенография обладает низкой чувствительностью при выявлении переломов костей лицевого скелета. Она не должна играть роли в диагностике травмы головы, за исключением ограниченных показаний, таких как обнаружение рентгеноконтрастных инородных тел. Для оценки переломов костей лица по обзорным рентгенограммам были описаны линии Мак-Григора — Кэмпбелла и линии Долана. 

КТ

КТ является стандартом диагностики при подозрении на переломы костей лицевого скелета, поскольку она широко доступна, выполняется быстро и обладает высокой точностью в выявлении даже малозаметных переломов. Не менее важно, что она позволяет одновременно исключить острую внутричерепную патологию, требующую более неотложного вмешательства. В меньшей степени КТ также позволяет оценить мягкие ткани лица, однако обладает низкой чувствительностью в отношении повреждений хрящевых структур.

Хотя 3D-объемные реконструкции ценны для предоперационного планирования и оценки общей морфологии и симметрии лица, они подвержены эффекту усреднения объема. Тонкие структуры (например, медиальную и нижнюю стенки глазницы) не следует оценивать по объемной реконструкции — их необходимо анализировать на аксиальных и корональных реконструкциях высокого разрешения.

Протокол описания

Хотя задача рентгенолога состоит в выявлении и точной диагностике переломов костей лицевого скелета при лучевом исследовании, не менее важно информативно и практично изложить данные исследования в протоколе. Качественное заключение должно отражать понимание клинически значимых особенностей, способных повлиять на тактику лечения.

При сложной травме протокол с простым перечислением каждого перелома и категоризацией по Ле Фору может быть менее информативен. Вместо этого целесообразно описывать переломы по хирургически значимым анатомическим зонам средней трети лица. Обязательно выделите повреждения, которые с наибольшей вероятностью потребуют хирургической коррекции или имеют косметические последствия:

• даже минимальные повреждения нососептальных структур

  • КТ-картина может маскировать наличие или степень повреждения хряща (тесно связанного с развитием поздней деформации)

• данные исследования, ассоциированные с поздним энофтальмом

  • см. взрывной перелом глазницы

• повреждение скулоклиновидного шва

  • важно для оценки общего анатомического положения и изменения объёма глазницы

• переломы, влияющие на окклюзию зубных рядов (смыкание зубов верхней и нижней челюстей)

  • переломы верхней челюсти, влияющие на окклюзию; переломы нижней челюсти

  • нарушение окклюзии всего на 2–3 мм считается клинически значимым