Рефиксация дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча

Рефиксация дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча представляет собой прямую хирургическую фиксацию поврежденного дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча для восстановления силы сгибания и/или супинации в локтевом суставе и является операцией выбора в остром периоде.

Показания

Основные показания к рефиксации дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча включают следующие ситуации:

• повреждение дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча, охватывающее >50% сухожилия бицепса
• техническая возможность выполнения анатомической рефиксации

Противопоказания

Противопоказания к рефиксации дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча включают тяжелые сопутствующие заболевания пациента, исключающие хирургическое вмешательство, а также ситуации, делающие первичное восстановление затруднительным или невозможным (поздняя диагностика или следующие данные исследования):

• выраженная проксимальная ретракция культи сухожилия >8 см или завернутое разорванное сухожилие
• короткие и/или дегенерированные/разволокненные культи сухожилия
• выраженное рубцевание сухожилия
• жировая инфильтрация двуглавой мышцы плеча и мышечно-сухожильного перехода

Методы лучевой диагностики помогают в предоперационной оценке. Однако окончательное решение о первичном восстановлении или реконструкции дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча принимается интраоперационно.

Процедура

Существует множество хирургических техник, включая одноразрезный, двухразрезный и эндоскопический доступы, которые могут различаться по способу фиксации:

• трансоссальная шовная фиксация (включает высверливание костного канала для натяжения и фиксации)
• техника шовных анкеров (хороший контакт сухожилия с костью и восстановление зоны прикрепления [footprint])
• внутрикостная винтовая фиксация (например, интерферентными или биорезорбируемыми винтами)
• техника подвесной фиксации кортикальной пуговицей

Осложнения

Общая частота осложнений при рефиксации дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча составляет 16–18%, при этом наиболее частым является повреждение латерального кожного нерва предплечья. Другие осложнения восстановления сухожилия двуглавой мышцы плеча частично связаны с хирургическим доступом и включают следующее:

• повреждение заднего межкостного нерва
• повреждение поверхностной ветви лучевого нерва
• гетеротопическая оссификация
• проксимальный лучелоктевой синостоз
• гематома
• повторный разрыв
• инфекция (целлюлит, абсцесс, артрит, остеомиелит)
• перелом проксимального отдела лучевой кости (из-за формирования широких костных каналов)
• разрыв шва или лигатурная гранулёма

Рентгенологические признаки

Площадь поперечного сечения восстановленных сухожилий больше и имеет более округлую форму по сравнению с нормальными сухожилиями.

Обзорная рентгенография

Костные каналы и некоторые фиксирующие устройства, такие как рентгеноконтрастные шовные анкеры и интерферентные винты, а также гетеротопические оссификаты могут определяться на обзорных рентгенограммах локтевого сустава.

КТ

КТ может помочь в оценке гетеротопической оссификации и визуализировать рентгеноконтрастные шовные устройства.

МРТ

Данные послеоперационной МРТ после пластики дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча должны демонстрировать интактный анастомоз и правильную ориентацию волокон. Оперированное сухожилие в поперечном сечении может иметь более округлую форму и быть значительно больше неизменённого сухожилия.

Рентгенологическое заключение

Предоперационная оценка

В протоколе предоперационной оценки следует отразить следующее:

• категорию повреждения дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча (разрыв сухожилия, частичный разрыв, тендиноз)
• ретракцию проксимального фрагмента сухожилия, положение и длину культи
• дегенеративные изменения и/или разволокнение дистальной культи сухожилия
• жировую инфильтрацию мышечно-сухожильного перехода и брюшка двуглавой мышцы плеча
• выраженные рубцовые изменения

Послеоперационная оценка

В послеоперационном периоде в протокол исследования следует включить описание следующего:

• целостность зоны фиксации/шва и признаки повторного разрыва
• признаки повреждения нерва
• послеоперационные рубцовые изменения (в том числе вокруг латерального кожного нерва предплечья)
• гетеротопическая оссификация или проксимальный лучелоктевой синостоз
• перелом проксимального отдела лучевой кости

Исход

Послеоперационный повторный разрыв встречается редко (расчетная частота 1–2%) и обычно происходит в течение трех недель после операции. В целом осложнения возникают реже, чем при реконструкции дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча, и частично связаны с хирургическим доступом и методикой фиксации.

Доступ из двух разрезов был внедрен для снижения риска повреждения латерального кожного нерва предплечья и, по-видимому, ассоциирован с лучшим анатомическим восстановлением зоны прикрепления дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча, однако сопряжен с более высоким риском повреждения заднего межкостного нерва. Доступ из одного разреза характеризуется меньшим риском развития гетеротопической оссификации. Убедительных доказательств явного преимущества одной хирургической методики перед другой в настоящее время нет.