Реконструкция дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча

Реконструкция дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча — это редкое хирургическое вмешательство, применяемое для восстановления силы сгибания в локтевом суставе и/или супинации при застарелом разрыве дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча.

Показания

Классическим показанием к реконструкции дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча является застарелое повреждение сухожилия бицепса, при котором анатомическая репарация дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча затруднена или более невозможна. Окончательное решение о реконструкции или первичном шве дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча принимается интраоперационно. Однако некоторые предоперационные признаки по данным визуализации могут склонять выбор в пользу реконструкции:

• выраженная проксимальная ретракция культи сухожилия >8 см или перевернутое разорванное сухожилие
• короткие и/или дегенерированные/разволокненные культи сухожилия
• выраженное рубцевание сухожилия
• жировая инфильтрация двуглавой мышцы плеча и мышечно-сухожильного перехода

Противопоказания

Противопоказания к реконструкции дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча включают повреждения дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча, поддающиеся первичному восстановлению, а также сопутствующие заболевания, повышающие общий хирургический риск.

Ход операции

Реконструкция дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча может выполняться с использованием автотрансплантата (например, сухожилия полусухожильной мышцы, напрягателя широкой фасции, длинной ладонной мышцы, локтевого сгибателя запястья) или аллотрансплантата. Хирургические методики обычно предполагают доступ через один или два разреза и включают следующие этапы:

• обнажение бугристости лучевой кости
• выделение и тракция культи сухожилия
• восстановление анатомического хода сухожилия
• забор трансплантата при использовании автографта
• фиксация трансплантата к бугристости лучевой кости (различные методики)
• натяжение и фиксация трансплантата к проксимальной культе сухожилия

Осложнения

Осложнения реконструкции сухожилия двуглавой мышцы плеча часто включают повреждения нервов, а также следующее: 

• тракционное повреждение латерального кожного нерва предплечья (встречается часто, в большинстве случаев разрешается в течение 3 месяцев)
• тракционное повреждение заднего межкостного нерва
• повреждение поверхностной ветви лучевого нерва
• гетеротопическая оссификация
• проксимальный лучелоктевой синостоз
• гематома
• разрыв или надрыв трансплантата
• инфекция (целлюлит, абсцесс, артрит, остеомиелит)
• перелом проксимального отдела лучевой кости (из-за формирования широких костных каналов)
• разрыв шва или лигатурная гранулёма
• осложнения в области донорского ложа при использовании аутотрансплантатов

Рентгенологические признаки

Площадь поперечного сечения восстановленных сухожилий больше, чем у неизмененных сухожилий.

Рентгенография

Костные каналы и некоторые фиксирующие элементы, такие как рентгеноконтрастные шовные анкеры и интерферентные винты, легко визуализируются на обзорных рентгенограммах локтевого сустава.

МРТ

Иллюстрации и/или описания послеоперационных данных МРТ после реконструкции дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча встречаются редко, но на них должны визуализироваться интактный проксимальный и дистальный анастомоз и правильная ориентация волокон.

Изолированная гиперинтенсивность на T2 считается вариантом нормы в течение нескольких последующих месяцев после операции, указывая на реваскуляризацию и заживление трансплантата.

Идеальным углом прикрепления реконструированного дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча в корональной плоскости при полной супинации предплечья считается 30°.

Рентгенологическое заключение

Предоперационная оценка

В протоколе лучевого исследования при предоперационной оценке следует отразить следующее:

• категорию повреждения дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча (разрыв сухожилия/полный разрыв, частичный разрыв)
• ретракцию проксимального сухожилия и длину культи
• дегенерацию и/или разволокнение дистальной культи сухожилия
• жировую инфильтрацию мышечно-сухожильного перехода и брюшка двуглавой мышцы плеча
• выраженные рубцовые изменения
• перевернутую (подвернутую) проксимальную культю сухожилия

Послеоперационная оценка

В послеоперационном периоде в протоколе лучевого исследования следует отразить следующее:

• целостность трансплантата, включая проксимальный и дистальный анастомозы
• признаки повреждения нерва
• послеоперационные рубцовые изменения (возможно, вокруг латерального кожного нерва предплечья)
• гетеротопическую оссификацию или проксимальный лучелоктевой синостоз
• перелом проксимального отдела лучевой кости
• признаки инфекции
• разрыв или надрыв трансплантата

Исход

В целом частота осложнений выше, чем при первичном восстановлении, и включает повреждение нервов и гетеротопическую оссификацию. Повторный разрыв встречается редко и не значительно чаще, чем при пластике в остром периоде, с расчетной частотой 1–2%, обычно происходя в послеоперационном периоде. Доступ из двух разрезов предназначен для снижения риска повреждения нервов, но, по-видимому, также ассоциирован с лучшим восстановлением нативной зоны прикрепления дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча. Доступ из одного разреза направлен на снижение риска гетеротопической оссификации. Аутотрансплантаты обладают преимуществом более высокой прочности на разрыв, однако их недостатком является необходимость забора ткани. Тем не менее, убедительных доказательств преимущества одной хирургической методики перед другой нет.

См. также

• дистальное сухожилие двуглавой мышцы плеча