Повреждение дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча

Повреждения дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча включают растяжения, частичные и полные разрывы дистального сухожильного комплекса двуглавой мышцы плеча.

Эпидемиология

Повреждения дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча встречаются значительно реже, чем повреждения проксимального сухожилия, с частотой приблизительно 1,2 на 100 000 человек. Как правило, они возникают у мужчин среднего возраста с пиком заболеваемости около 50 лет.

Факторы риска

К предрасполагающим факторам повреждений дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча относятся:

• мужской пол

• курение

• прием анаболических стероидов

• бодибилдинг

Диагностика

Диагноз разрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча может быть установлен клинически (например, при помощи теста крючка [hook test], теста интервала локтевого сгиба [biceps crease interval] или теста супинации-пронации). Разрывы можно подтвердить и детально оценить с помощью методов визуализации мягких тканей, таких как ультразвуковое исследование и МРТ.

Клиническая картина

Типичные начальные симптомы включают острую боль в локтевой ямке при эксцентрической нагрузке, сопровождающуюся слышимым щелчком или хлопком. Последующие симптомы включают боль и слабость при сгибании в локтевом суставе и/или супинации предплечья.

Клинические признаки могут непостоянно включать кровоподтёк по медиальной поверхности локтя или деформацию контура дистального отдела двуглавой мышцы плеча.

Дистальное сухожилие двуглавой мышцы плеча можно оценить с помощью «Hook-теста» (теста крючка), подцепляя указательным пальцем дистальное сухожилие бицепса в направлении от латеральной стороны к медиальной. Патологический результат теста указывает на повреждение дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча. К другим клиническим тестам относятся определение интервала локтевой складки (biceps crease interval) и тест супинации-пронации.

Осложнения

При отсутствии лечения повреждение дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча может приводить к атрофии и жировой дегенерации двуглавой мышцы плеча со снижением силы сгибания в локтевом суставе и/или супинации предплечья.

Патология

Высокая доля быстросокращающихся (тип II) мышечных волокон и двусуставное строение считаются факторами риска повреждения двуглавой мышцы плеча. Большинство разрывов являются полными и затрагивают оба сухожилия. Некоторые разрывы являются частичными или изолированными и поражают либо более проксимально расположенное сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, либо прикрепляющееся более дистально сухожилие короткой головки двуглавой мышцы плеча.

Этиология

Повреждения дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча обычно возникают в предварительно изменённом сухожилии при эксцентрической нагрузке в момент сгибания и полной супинации в локтевом суставе.

Сопутствующие состояния

Повреждения дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча ассоциированы со следующими состояниями:

• тендиноз дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча

• биципиторадиальный бурсит

Локализация

Повреждения дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча обычно локализуются в дистальной зоне или в области сухожильно-костного прикрепления (энтезиса) и реже проксимально — в области мышечно-сухожильного перехода.  

Классификация

Повреждения дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча можно разделить на острые (<4 недель) и хронические (>4 недель).

По данным МРТ и УЗИ их также можно подразделить на тяжелые и незначительные повреждения:

\n
• \n

  тяжелые повреждения (требуют хирургического лечения)

  \n
  \n
  • \n

    полный разрыв: отрыв дистального сухожилия от бугристости лучевой кости

    \n
    \n

    • интактный апоневроз двуглавой мышцы плеча: подтверждено визуально или величина ретракции ≤8 см

    \n

    • разорванный апоневроз двуглавой мышцы плеча: подтверждено визуально или величина ретракции >8 см

    \n
    \n
  \n

  • частичный разрыв высокой степени: повреждение >50% волокон в области дистального прикрепления

  \n
  \n
\n
• \n

  незначительные повреждения (не требуют хирургического лечения)

  \n
  \n

  • частичный разрыв низкой степени: повреждение ≤50% волокон в области дистального прикрепления

  \n

  • растяжение или тендинопатия: изменение морфологии/структуры сухожилия без признаков разрыва

  \n
  \n
\n

Рентгенологические признаки

Повреждения дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча лучше всего оценивать с помощью УЗИ и/или МРТ, при этом важно визуализировать сухожилие на всём протяжении — от мышечно-сухожильного перехода до места его дистального прикрепления к бугристости лучевой кости.

Обзорная рентгенография

На рентгенограмме локтевого сустава в боковой проекции может определяться патологическое изменение тени мягких тканей с картиной «деформации Попая».

УЗИ

Дистальное сухожилие двуглавой мышцы плеча можно исследовать из медиального продольного доступа при супинированном предплечье и сгибании в локтевом суставе под углом 20°–30°.

Частичные и полные разрывы характеризуются частичным или полным нарушением непрерывности либо отрывом сухожилия и/или перитендинозным выпотом с ретракцией волокон или без неё, тогда как другие изменения сухожилия без признаков нарушения целостности волокон (например, простое исчезновение фибриллярного рисунка) указывают на менее тяжёлые повреждения, такие как тендинопатия или повреждение по типу растяжения.

МРТ

Дистальное сухожилие двуглавой мышцы плеча можно оценить в положении FABS в двух продольных плоскостях (некоторые считают это «золотым стандартом» визуализации) или на косых корональных томограммах в дополнение к стандартным сагиттальным плоскостям при прижатом к туловищу локте.

Данные МРТ при повреждениях дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча включают следующее:

• нарушение непрерывности сухожилия

• наличие жидкости или повышение интенсивности сигнала от следующих структур:

  • дистальное сухожилие двуглавой мышцы плеча

  • дистальные отделы двуглавой мышцы плеча

  • в паратеноне или в парасухожильных мягких тканях

• отёк костного мозга бугристости лучевой кости

Рентгенологическое заключение

Рентгенологическое заключение должно включать описание следующего:

• повреждение дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча (полный, частичный, изолированный разрыв)

• целостность апоневроза двуглавой мышцы плеча (lacertus fibrosus)

• ретракция сухожилия с наличием диастаза

• биципитально-лучевой бурсит

Лечение и прогноз

Варианты лечения включают безоперационную (консервативную) тактику или хирургическое вмешательство с восстановлением дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча или его реконструкцией.

Консервативное, безоперационное ведение обычно сопровождается значительным снижением силы супинации и сгибания в локтевом суставе, поэтому его применяют у пациентов с растяжением и/или частичными разрывами, высокими периоперационными рисками или низкими функциональными запросами.

Шов (восстановление) дистального сухожилия двуглавой мышцы обычно выполняется при острых повреждениях дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча, затрагивающих >50% сухожилия, когда возможно анатомическое восстановление, тогда как реконструкция дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча применяется для восстановления силы сгибания в локтевом суставе и/или супинации в случаях хронического дистального разрыва сухожилия двуглавой мышцы плеча, если первичное восстановление уже невозможно.

Дифференциальный диагноз

К состояниям, которые могут имитировать лучевую картину повреждения дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча, относятся:

• дегенеративная энтезопатия/энтезит

• биципиторадиальный бурсит

• повреждение плечевой мышцы (редко)