КТ головы (подход к оценке)

Подход к интерпретации КТ головы, несомненно, различается в зависимости от обстоятельств и проводящего анализ специалиста, однако большинство радиологов выполняют одни и те же шаги, хотя их последовательность может варьировать. Ниже представлен лишь рекомендуемый подход к интерпретации КТ головы. 

Важным аспектом этого подхода является использование оконного преобразования для повышения частоты выявления патологий. В PACS применение оконного преобразования для оптимизации детекции определённых патологических изменений выполняется просто и должно быть рутинным. Например, настоятельно рекомендуется просматривать каждое сканирование не только в мозговом окне, но также в костном, субдуральном и инсультном окнах, что позволит снизить вероятность пропуска патологии.

Направление прокрутки

Мнения специалистов по этому поводу на удивление сильно расходятся. Важно просматривать все изображения и обязательно тщательно оценивать самые верхние и нижние срезы. Многие утверждают, что начинать сверху полезно, поскольку первые несколько изображений позволяют определить, с какой стороны имеется масс-эффект, а затем постепенно спускаться к более «насыщенным» анатомическими структурами срезам внизу.

На практике при работе в PACS вы, скорее всего, прокрутите стек вверх и вниз несколько раз: быстрая прокрутка всего объема позволит выявить любую очевидную грубую патологию.

Кроме того, в большинстве учреждений доступны не только аксиальные изображения, но и рутинно формируются сагиттальные и корональные срезы, так как сканирование всё чаще выполняется объемно (см. методику КТ головного мозга). В качестве альтернативы можно просматривать весь объем в мультипланарном режиме, настраивая плоскость среза в зависимости от исследуемой структуры.

Схема просмотра

Ниже приведены лишь рекомендации, однако следование им позволит ничего не упустить. Выполнение одного и того же алгоритма поиска каждый раз до автоматизма — мощный инструмент для каждого, кто оценивает снимки, позволяющий снизить вероятность забыть осмотреть какую-либо область исследования. Это особенно важно в случаях, когда процесс анализа был прерван на середине. 

Топограмма

Хорошей практикой является привычка оценивать топограмму(-ы) перед просмотром основного стека (стеков) изображений. Иногда патологическую морфологию костей черепа, переломы и последствия предшествующих нейрохирургических вмешательств легче выявить на топограмме, чем на основном стеке, особенно если в центре сканирование все еще проводится по пошаговому протоколу (step-and-shoot), исключающему выполнение MPR.

Вещество головного мозга

• окно: ширина окна (W): 80 HU, уровень окна (L): 40 HU

Начните с вертекса. Оцените вещество головного мозга и рисунок извилин. Имеются ли какие-либо объёмные образования, патологическое ослабление или масс-эффект?

Субарахноидальное пространство и желудочки

Не меняя параметров окна, оцените базальные цистерны и борозды. Видны ли они и соответствуют ли возрасту пациента и размерам желудочков? Доходят ли они непосредственно до кости? Если нет, имеется ли подострое (изоденсное) субдуральное кровоизлияние? Присутствует ли субарахноидальная кровь? Оцените нижележащие отделы на предмет небольшого объема субарахноидального кровоизлияния, особенно в межножковой ямке или затылочных рогах боковых желудочков. Затем осмотрите сосуды. Определяется ли гиперденсная СМА или гиперденсность верхушки основной артерии, указывающие на тромбоэмболию? 

Дифференциация серого и белого вещества

• окно: W:8 HU L:32 HU или W:40 HU L:40 HU

Теперь оцените наличие малозаметного кортикального снижения ослабления путем проверки дифференциации серого и белого вещества. Корковое серое вещество должно легко дифференцироваться от белого вещества. Глубокое серое вещество также должно четко отличаться от белого вещества. Обратите особое внимание на кору островка и базальные ганглии, так как они рано вовлекаются при инфаркте СМА.

Кровь/субдуральное пространство

• окно: W:130-300 HU L:50-100 HU

Затем целенаправленно проверьте наличие небольших скоплений субдуральной или экстрадуральной крови, которые могли слиться с костями черепа при стандартном оконном преобразовании. Корональные реконструкции, если они доступны, особенно полезны для этого. Ищите малые объёмы субдурального кровоизлияния вокруг намёта мозжечка и по окружности в виде тонких гиперденсных полулуний.

Мягкие ткани

• окно: W:350–400 HU L:20–60 HU

Не забывайте, что при КТ головы оценивается не только головной мозг. Переключитесь на окно, подходящее для мягких тканей, и осмотрите структуры лицевого отдела, включая глазное яблоко, пазухи, нёбо и глотку. Оцените мягкие ткани головы на наличие очаговых изменений или гематом. 

Оценка костных структур

• окно: W:2800 HU L:600 HU

И наконец, оцените кости. Это необходимо делать всегда, даже если не использовался костный алгоритм реконструкции или толщина среза неоптимальна. Обратите внимание, что при наличии травмы в анамнезе специализированные тонкие срезы в костном режиме помогают выявить переломы без смещения. 

Оцените свод черепа на предмет переломов или деструктивных очагов. Уделите время осмотру основания черепа, так как сложное анатомическое строение этой области может затруднять выявление патологических изменений. Не забудьте убедиться, что оба ВНЧС имеют правильное анатомическое положение. 

Оцените околоносовые пазухи на наличие жидкости, которая может указывать на острый риносинусит или, в соответствующей клинической ситуации, на переломы. 

Зоны повышенного внимания

Зоны повышенного внимания индивидуальны, и со временем вы сформируете свой собственный список (чаще всего на основе допущенных пропусков), однако к типичным зонам контроля при КТ головного мозга относятся:

• намёт мозжечка

• гипофизарная ямка

• глазница и глазное яблоко

• заглоточное пространство

• большое затылочное отверстие

• среднее ухо

• околоносовые пазухи

Формирование заключения

Следует помнить, что тот факт, что вы что-то оценили при просмотре, не означает, что это обязательно нужно включать в протокол. То, каким в итоге будет ваш стандартный протокол нормы КТ головного мозга, зависит не только от вашего обучения и индивидуальных особенностей, но и от направляющих врачей и поставленного клинического вопроса (вопросов). См. стандартный протокол КТ головного мозга.