Височно-нижнечелюстной сустав

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) — это атипичный синовиальный сустав, расположенный между мыщелковым отростком нижней челюсти и нижнечелюстной ямкой и суставным бугорком височной кости. Он разделен на верхнее диско-височное и нижнее диско-нижнечелюстное пространства суставным диском ВНЧС (или мениском).

Краткие сведения

• расположение: между мыщелком нижней челюсти и нижнечелюстной ямкой чешуйчатой части височной кости

• движения

  • верхний диско-височный отдел: протракция, ретракция и боковое скольжение (поступательные движения)

  • нижний диско-нижнечелюстной отдел: открывание и закрывание (вращательные движения)

• связки и сухожилия: височно-нижнечелюстная, шилонижнечелюстная и клиновидно-нижнечелюстная связки

• иннервация

  • ушно-височный нерв

  • жевательный нерв

Макроскопическая анатомия

Будучи синовиальным суставом, он окружен наружной фиброзной капсулой и внутренней синовиальной оболочкой. Полость сустава разделена на два отдела волокнисто-хрящевым височно-нижнечелюстным диском (или мениском), который расположен с небольшим наклоном кпереди (10–30°) от горизонтальной плоскости между нижнечелюстной ямкой и мыщелком нижней челюсти.

Фиброзная капсула соединяет диск и мыщелок нижней челюсти с височной костью. Выше диска она достаточно свободна и продолжается до краев суставного хряща, покрывающего нижнечелюстную ямку (от барабанно-чешуйчатой щели сзади до предсуставной площадки спереди), обеспечивая переднее смещение, происходящее при открывании рта. Ниже диска капсула туго натянута, фиксируя диск к шейке мыщелкового отростка нижней челюсти и обеспечивая их совместное движение.

Спереди латеральная крыловидная мышца прикрепляется и вплетается в капсулу и диск сверху, а также в шейку мыщелкового отростка нижней челюсти снизу (крыловидная ямка), участвуя в смещении диска и мыщелка кпереди.

Локализация

• расположен между мыщелковым отростком нижней челюсти и нижнечелюстной ямкой и суставным бугорком височной кости

• анатомический вариант дефекта в передненижнем отделе костной части наружного слухового прохода, сообщающийся с височно-нижнечелюстным суставом, известен как барабанное отверстие (отверстие Гушке)

Движения

Височно-нижнечелюстной сустав обеспечивает сложные движения, которые могут происходить как симметрично (одинаковое движение в обоих суставах, например, изолированное открывание и закрывание рта), так и асимметрично (например, боковые движения для перетирания пищи). Важно отметить, что центр вращения находится не в центре мыщелка, а ниже — на уровне прикрепления височно-нижнечелюстной связки.

Суставной диск разделяет сустав на верхний и нижний отделы, в каждом из которых преимущественно происходят различные типы движений. Одновременное сочетание этих движений обеспечивает широкий диапазон движений нижней челюсти.

• верхнее диско-височное пространство

  • расположено над диском, между ним, нижнечелюстной ямкой и суставным бугорком височной кости

  • движения

    • протракция и ретракция

    • боковые движения (из стороны в сторону)

• нижнее диско-нижнечелюстное пространство

  • расположено под диском, между ним и мыщелком нижней челюсти

  • движение

    • ротация (вращение)

Роль различных жевательных мышц в движениях ВНЧС сложна и до конца не выяснена. В частности, значение латеральной крыловидной мышцы как при нормальном функционировании, так и при дисфункции ВНЧС вызывает значительный интерес и является предметом дискуссий.

Суставной диск

Суставной диск состоит из волокнистого хряща и имеет двояковогнутую форму, позволяющую округлой головке нижней челюсти сочленяться с расположенной выше более плоской волнообразной суставной поверхностью на всем объеме движений. Он имеет тонкую центральную часть и утолщен по периферии, при этом головка располагается внутри образуемого углубления. Диск особенно утолщен спереди и сзади, приобретая характерный вид «галстука-бабочки» на сагиттальном срезе, и подразделяется на передний и задний валики, разделенные более тонкой центральной частью — промежуточной зоной.

Передняя часть диска прикрепляется к капсуле сустава. Медиально и латерально он прикреплен преимущественно к медиальному и латеральному полюсам головки нижней челюсти. Задний валик разделяется на более тонкую верхнюю (фиброзно-эластическую) и нижнюю (фиброзную) пластинки, разделенные рыхлой, богато иннервированной фиброваскулярной тканью — межпластинчатой (ретродискальной) зоной, которая лучше всего визуализируется при открытом рте.

В норме при закрытом рте диск располагается над мыщелком, а место соединения задней полоски и биламинарной зоны находится в пределах 10° от вертикали. Однако при использовании этого критерия смещение диска наблюдается у 33% бессимптомных лиц. В связи с этим некоторые авторы предлагают использовать пороговое значение 30° для повышения специфичности. 

Связки

• основная (собственная) связка: височно-нижнечелюстная связка

  • утолщенная латеральная часть капсулы

  • укрепляет ВНЧС с латеральной стороны

  • участвует в определении положения оси вращения

• дополнительные (внесуставные) связки: шилонижнечелюстная связка и клиновидно-нижнечелюстная связка

Артериальное кровоснабжение

• ветви наружной сонной артерии, преимущественно поверхностной височной артерии

Иннервация

• чувствительная иннервация осуществляется мелкими суставными ветвями двух нервов:

  • ушно-височный нерв

  • жевательный нерв

Рентгенологические признаки

УЗИ

УЗИ имеет ограниченное применение при рутинной визуализации ВНЧС, хотя при наличии опыта анатомию сустава можно визуализировать. Его преимуществом является возможность проведения повторного и динамического исследования при открывании и закрывании рта.

КТ

КТ в первую очередь полезна для детальной оценки костных контуров ВНЧС, так как она не позволяет адекватно визуализировать суставной диск или окружающие мягкие ткани.

МРТ

МРТ является методом выбора для оценки нормальной анатомии и патологии височно-нижнечелюстного сустава и требует специализированного протокола, который, хотя и значительно варьирует в зависимости от учреждения, обычно включает использование поверхностной катушки и комбинацию последовательностей:

• косая сагиттальная

  • малое поле обзора, ориентированное прицельно на каждую сторону

  • выравнивание вдоль ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти

  • выполняется в положениях как с закрытым, так и с открытым ртом

  • несколько последовательностей, например, T1, PD, T2 fat sat, STIR, градиентное эхо

  • используется для оценки морфологии диска, его нормального движения, латеральной крыловидной мышцы

• корональная

  • малое поле обзора, охватывающее оба сустава на одном изображении

  • используется для оценки медиального или латерального смещения диска и суставных поверхностей

• аксиальная на уровне основания черепа

  • большое поле обзора, охватывающее оба сустава и всё основание черепа

• постконтрастные последовательности применяются у пациентов с подозрением на воспалительный процесс

Нормальная картина

В норме диск имеет характерную форму галстука-бабочки (двояковогнутый диск) на сагиттальных изображениях и обычно имеет низкий сигнал на всех последовательностях, хотя незначительно повышенный сигнал на T2 может определяться в промежуточной зоне и заднем валике (биламинарной зоне). Граница между задним валиком и промежуточной зоной должна располагаться непосредственно над мыщелком или в пределах 10° от вертикали (см. выше). При открывании рта мыщелок должен смещаться кпереди вместе с диском, располагаясь под суставным бугорком.

На корональных изображениях диск должен быть центрирован над мыщелком и не выступать ни медиально, ни латерально.

Связанная патология

• Вывих ВНЧС

• Дисфункция ВНЧС

• Травма ВНЧС

• Выпот в ВНЧС

• Воспаление ВНЧС

• Остеоартроз ВНЧС