Врождённая цитомегаловирусная инфекция

Врождённая цитомегаловирусная инфекция возникает в результате внутриутробного инфицирования плода цитомегаловирусом (ЦМВ).

Эпидемиология

Цитомегаловирус является наиболее частой причиной внутриутробной инфекции и наиболее частой причиной врождённых инфекционных поражений и повреждений головного мозга, встречаясь у 0,2–2,4% живорождённых.

Антитела к цитомегаловирусу выявляются у 30–60% беременных женщин, однако лишь у 2,5% отмечается первичная инфекция во время беременности, которая может приводить к инфицированию плода примерно в 30% случаев.

Клиническая картина

Подавляющее большинство (90%) инфицированных новорождённых при рождении не имеют симптомов, однако у некоторых симптомы могут развиться спустя 6–9 месяцев. В некоторых странах пятна неонатальной крови на специальной фильтровальной бумаге (карточках Гатри) сохраняют для возможного последующего анализа на ДНК цитомегаловируса при необходимости.

Возможные признаки и симптомы включают:

• желтуха/гепатомегалия/спленомегалия

• микроцефалия

• сенсоневральная тугоухость

• хориоретинит

• петехии

• сыпь по типу «черничного кекса»

• умственная отсталость

• судороги

Степень неврологических нарушений варьирует от лёгких трудностей в обучении и поведенческих проблем до умственной отсталости и физических ограничений.

Сроки трансплацентарной передачи демонстрируют обратную зависимость между частотой передачи и тяжестью клинических проявлений. Частота передачи является самой низкой в периконцепционный период и в первом триместре, однако инфекции, возникшие на этих сроках, связаны с наиболее тяжелыми нарушениями нервно-психического развития и поражением головного мозга плода (30%-40%). И наоборот, частота трансплацентарной передачи значительно возрастает с увеличением срока гестации, однако инфекции в третьем триместре часто протекают субклинически или в более легкой форме.

Вирусная нагрузка ЦМВ в амниотической жидкости независимо связана с вероятностью выявления аномалий ЦНС.

Патология

ЦМВ — это ДНК-вирус из семейства герпесвирусов, который способен вызывать внутриутробные инфекции и входит в группу так называемых TORCH-инфекций. Инфекция обычно передается при прямом или непрямом контакте с инфицированными биологическими жидкостями. Выделение вируса является основным фактором развития врожденной цитомегаловирусной инфекции.

Рентгенологические признаки

Ультразвуковое исследование

Патологии ЦНС обычно выявляются при плановом ультразвуковом исследовании во втором триместре (между 20 и 24 неделями гестации).

Головной мозг

• внутричерепная кальцинация у плода: преимущественно перивентрикулярная кальцинация (гиперэхогенные очаги), считается одним из наиболее частых признаков

• гидроцефалия плода (часто самый ранний признак инфекции, >15 мм)

• неоднородная структура паренхимы и мальформации коры (лиссэнцефалия)

• микроцефалия

• аномалии развития мозжечка или расширение большой цистерны

• изменения белого вещества

• внутрижелудочковые спайки

• перивентрикулярные кистозные изменения

• аномалии мозолистого тела

Прочее

• внутрипечёночная кальцинация плода

• гепатомегалия плода

• признаки задержки внутриутробного развития (ЗВУР)

• гиперэхогенный кишечник

Эти данные исследования связаны с неблагоприятным исходом, позволяя матерям рассмотреть возможность прерывания беременности при достаточно раннем выявлении.

КТ

КТ головного мозга

При выполнении в постнатальном периоде бесконтрастная КТ демонстрирует вариабельные признаки, включая:

• внутричерепные кальцинации: особенно массивные и глыбчатые в зародышевом матриксе и перивентрикулярных областях со слабовыраженными и точечными кальцинациями базальных ганглиев

• зоны пониженной плотности белого вещества

• вентрикуломегалия/атрофия головного мозга/деструктивная энцефалопатия

• нарушения нейрональной миграции

МРТ

МРТ головного мозга

Признаки, выявляемые на МРТ, включают:

• микроцефалия

• очаги в белом веществе: перивентрикулярные субэпендимальные кисты, представляющие собой фокальные зоны некроза. Преимущественно поражается белое вещество теменных или задних отделов с сохранением ободка непосредственно перивентрикулярного и субкортикального белого вещества

• вентрикуломегалия и расширение субарахноидального пространства

• задержка миелинизации

• перивентрикулярные кисты и кисты полюсов височных долей

• аномалии миграции: лиссэнцефалия, пахигирия, кортикальная дисплазия, полимикрогирия и шизэнцефалия

Более редкие, но описанные данные исследования включают дисплазию гиппокампа и гипоплазию мозжечка.

Лечение и прогноз

У плодов с подозрением на ЦМВ-инфекцию нормальные результаты УЗИ и МРТ обычно ассоциированы с благоприятным прогнозом. Изолированное наличие изменений белого вещества также обычно имеет благоприятное прогностическое значение. Тем не менее нормальная картина визуализации не позволяет исключить развитие тугоухости.

Прогностическая ценность пренатальной визуализации во многом зависит от тяжести, распространенности и динамики прогрессирования аномалий. Серийная визуализация необходима для точной характеристики отдаленных результатов нервно-психического развития.

Осложнения

• цитомегаловирусный энцефалит

• развитие водянки плода: внутриутробно при тяжелом течении