Острый бескаменный холецистит

Острый бескаменный холецистит представляет собой развитие холецистита в желчном пузыре при отсутствии желчных камней либо при их наличии, когда они не являются этиологическим фактором. Считается, что чаще всего он возникает вследствие билиарного стаза и/или ишемии желчного пузыря.

Эпидемиология

Острый бескаменный холецистит составляет 5–10% всех случаев острого холецистита.

Факторы риска

Факторы риска и предшествующие провоцирующие повреждения, ассоциированные с развитием острого бескаменного холецистита, включают:

• тяжелое повреждение тканей

  • включая тяжелые травмы и ожоги

• послеоперационный период

  • особенно после обширных хирургических вмешательств, например, протезирования клапанов сердца

• сахарный диабет

• злокачественные новообразования

• васкулит

• застойная сердечная недостаточность

• шок

• остановка сердца

• пожилой возраст

• сопутствующая терапия опиоидами

• вентиляция легких с положительным давлением (PPV)

• полное парентеральное питание (TPN)

• вирусные инфекции

  • лихорадка денге, вирус Эпштейна — Барр, гепатит (A–C), цитомегаловирус, диссеминированная инфекция varicella-zoster, вирус Зика и ВИЧ 

Патология

Острый бескаменный холецистит обычно развивается у пациентов в критическом состоянии или с тяжелыми травмами (например, травма, ожоги, сепсис). Перечисленные выше факторы риска могут нарушать перфузию желчного пузыря и способствовать застою желчи, приводя к повреждению и воспалению. Последующее ишемически-реперфузионное повреждение желчного пузыря также является ключевым патогенетическим звеном.

Редкой причиной бескаменного холецистита у пациентов с распространенным онкологическим процессом являются метастазы в желчный пузырь. В описаниях клинических случаев также отмечался острый бескаменный холецистит, предположительно спровоцированный укусом ядовитой змеи, а также как первичное проявление у пациента с болезнью Кавасаки.

Рентгенологические признаки

Как правило, для уверенного исключения наличия конкрементов в желчном пузыре требуется ультразвуковое исследование.

Ультразвуковое исследование

Может выявляться отёк стенки желчного пузыря, перивезикальная жидкость и перерастяжение желчного пузыря (первые два признака считаются двумя наиболее важными критериями). Ультразвуковой симптом Мерфи может быть положительным. Также может определяться анэхогенный интрамуральный слой или «гало», представляющий собой внутристеночный отёк.

Ультразвуковая картина считается высокоподозрительной в отношении диагноза при наличии двух из следующих больших критериев либо одного большого и двух малых критериев:

• большие критерии

  • толщина стенки желчного пузыря >3 мм

  • слоистость стенки

  • перивезикальная жидкость

  • ультразвуковой симптом Мерфи

  • газ в стенке желчного пузыря

  • отслоение слизистой оболочки

• малые критерии

  • эхогенная желчь или сладж в просвете

  • поперечный диаметр >5 см

Сцинтиграфия

Холесцинтиграфия с Tc-99m иминодиуксусной кислотой считается высоконадёжным методом исследования и может выполняться даже пациентам в тяжёлом состоянии. Характерным признаком является отсутствие визуализации желчного пузыря.

Лечение и прогноз

Важность своевременной диагностики бескаменного холецистита заключается в том, что при консервативном лечении у таких пациентов отмечается высокая частота рецидивов. В связи с этим радикальным методом лечения является холецистэктомия. Однако пациентам с противопоказаниями к оперативному вмешательству в качестве альтернативной терапии может быть выполнено чрескожное или эндоскопическое билиарное дренирование, хотя после стабилизации состояния пациента холецистэктомия всё же может быть проведена.