Эмболизация маточных артерий

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) — это интервенционная радиологическая методика, направленная на уменьшение артериального кровоснабжения матки, которая выполняется по различным показаниям.

История

Эмболизация маточных артерий применяется уже более 20 лет для остановки послеродовых кровотечений.

Впервые о методике как об эффективном вмешательстве при миоме сообщили в 1995 году, когда Ravina et al. отметили, что у нескольких женщин с симптомной лейомиомой, перенесших эмболизацию маточных артерий в качестве предоперационной подготовки, наступило выраженное клиническое улучшение, благодаря чему гистерэктомия больше не требовалась.

В настоящее время считается, что для лечения миомы было выполнено более 100 000 процедур ЭМА.

Показания

• миома матки (интрамуральная, субмукозная и субсерозная)

  • меноррагия 

  • тазовая боль и ощущение давления/распирания

  • симптомы объёмного воздействия, такие как учащённое мочеиспускание, инфравезикальная обструкция и гидронефроз вследствие сдавления мочеточника

  • миома матки при бесплодии неустановленной иной причины

  • в качестве предоперационного метода для уменьшения размеров крупных миом

• дисфункциональное маточное кровотечение

• аденомиоз

• послеродовое кровотечение

• другие менее распространённые показания включают:

  • псевдоаневризма(ы) маточной артерии

  • АВМ матки: травматическая, после выскабливания

  • выявление активной экстравазации контрастного вещества при ангиографии, выполненной по другим показаниям (после травмы) 

Пациентки с миомой матки и связанными с ней проблемами, вероятно, представляют собой самую многочисленную группу, которая может получить наибольшую пользу от эмболизации маточных артерий. В настоящее время во всем мире пациенткам с множественными и/или крупными симптомными миомами матки традиционно выполняют тотальную абдоминальную, влагалищную или лапароскопически ассистированную гистерэктомию. В США этот показатель составляет около 60 000 гистерэктомий в год. В менее развитых и более густонаселенных странах, таких как Индия, эти цифры могут быть еще выше. Растет потребность в малоинвазивных альтернативах лечения миомы матки и дисфункциональных кровотечений.

Противопоказания

• противопоказания к ангиографии

  • тяжелая анафилактоидная реакция на контрастное вещество

  • некорригируемая коагулопатия

  • тяжелая почечная недостаточность

• беременность

• активный инфекционно-воспалительный процесс органов малого таза

• заболевания соединительной ткани (относительное противопоказание)

• предшествующее хирургическое вмешательство со спаечным процессом (относительное)

Кроме того, клинические рекомендации многих гинекологических сообществ не рекомендуют выполнение ЭМА женщинам, планирующим беременность в будущем. Исключения могут составлять женщины с тяжелой анемией или выраженными симптомами, обусловленными миомой, при неэффективности консервативных методов и наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству, либо пациентки, давшие согласие на проведение ЭМА в рамках утвержденного протокола исследования. Однако недавние исследования показали, что показатели фертильности и частота невынашивания беременности после эмболизации маточных артерий по поводу миомы, вероятно, сопоставимы с таковыми в общей популяции соответствующего возраста.

Процедура

Предоперационная оценка

• тщательный сбор гинекологического анамнеза и осмотр с уточнением симптомов и целей лечения пациентки

• УЗИ и МРТ органов малого таза

• актуальный цервикальный скрининг

• рассмотрение вопроса о биопсии эндометрия при наличии настораживающих клинических данных или данных визуализации

• соответствующий анамнез сопутствующих заболеваний

• аллергии

Оборудование

Выбор катетера

Любой катетер, подходящий для канюляции контралатеральной и ипсилатеральной маточных артерий 

• маточный катетер Робертса (RUC): часто используемый селективный катетер для ангиографии органов малого таза

• Cobra glidecath: также может использоваться

• катетер для правой внутренней грудной артерии: может использоваться, но реже

• для канюляции артерий меньшего калибра могут использоваться микрокатетеры

Эмболизирующие препараты

Выбор типа эмболизирующего препарата зависит от показаний. 

• миома матки и аденомиоз

  • PVA (обычно 300–500 или 500–700 мкм)

  • микросферы Embosphere^®

• послеродовое кровоизлияние

  • суспензия желатиновой губки (Gelfoam)

  • n-бутилцианакрилат (клей)

Методика

Выбор доступа зависит от предпочтений оператора.

Бедренный доступ

Катетеризируют контралатеральную внутреннюю подвздошную артерию. Маточная артерия является ветвью ее переднего ствола и имеет характерную рентгеноанатомическую картину. Следует избегать попадания в шеечные и влагалищные ветви, что обычно достигается путем селективной катетеризации маточной артерии дистальнее отхождения этих ветвей.

Ипсилатеральную маточную артерию катетеризируют, обычно путем формирования петли Уолтмана, после чего выполняют эмболизацию.

Конечной точкой эмболизации является значительное замедление прямого кровотока или почти полный стаз в основном стволе маточной артерии.

Яичниковые артерии и нижняя брыжеечная артерия также могут быть исследованы, и при выявлении васкуляризации миомы они также могут быть эмболизированы.

Плечевой или лучевой доступ

Обычно это выполняется через левую верхнюю конечность. В целом эта методика облегчает селективную катетеризацию маточных артерий, однако сопряжена со сложностями, связанными с длиной катетера, а также существует небольшой риск инсульта при прохождении катетера через устье левой позвоночной артерии.

Перипроцедурное ведение

• внутривенная седация обычно проводится лечащим интервенционным радиологом или анестезиологической бригадой

• пациенткам может потребоваться остаться в стационаре на ночь для обеспечения адекватного обезболивания

• анальгезия

  • местная анестезия

    • блокада подчревного сплетения

    • описано внутриартериальное введение местного анестетика

• внутривенная инфузионная терапия

• противорвотные препараты

• антибиотики

Инфузионную терапию, анальгезию, противорвотные средства и антибиотики необходимо продолжать в постпроцедурном периоде.

Осложнения

• осложнения ангиографии

  • ​постэмболизационный синдром

  • расслоение маточной артерии

• сепсис является редким, но серьезным осложнением, и его бывает трудно дифференцировать с постэмболизационным синдромом

• экспульсия ткани миомы через влагалище

• задержка фрагментов миомы

• исходы беременности после эмболизации маточных артерий остаются неопределенными

Исходы 

При послеродовом кровотечении

• предотвращает необходимость экстренной гистерэктомии

• сохранение фертильности после ЭМА по поводу послеродового кровотечения по сравнению с гистерэктомией

При миоме матки

• купирование или уменьшение меноррагии/дисменореи и метроррагии в 70-95% случаев

• более короткий период госпитализации и восстановления, чем при гистерэктомии и миомэктомии

• длительность пребывания в стационаре редко >48 часов

• пациентки часто возвращаются к работе в течение 10 дней

• отсутствие осложнений, связанных с лапаротомией

• среднее уменьшение объёма матки на 26–59%

• уменьшение объёма миоматозных узлов на 40–75% (через 6–12 месяцев)

• общая частота осложнений составляет приблизительно 10% для малых осложнений и 1,5% для больших осложнений

• низкая частота инфекции матки как осложнения (<2,5%) и крайне низкая частота инфекции, требующей гистерэктомии (<0,7%)

В исследовании с периодом наблюдения через два и четыре года после эмболизации маточных артерий или миомэктомии у женщин с симптоматической миомой матки через два года показатели качества жизни, связанного со здоровьем, были несколько лучше при миомэктомии, чем при эмболизации маточных артерий, однако через четыре года результаты были эквивалентны.

При аденомиозе

В исследованиях с оценкой отдалённых результатов после эмболизации маточных артерий по поводу аденомиоза у 74–82% женщин с симптоматическим аденомиозом отмечалось стойкое улучшение показателей качества жизни и удалось избежать гистерэктомии.

Рекомендации

• Практический бюллетень Американской коллегии акушеров и гинекологов (ACOG) 2021 г.: ЭМА рекомендуется в качестве интервенционной процедуры для лечения лейомиомы матки у пациенток, желающих сохранить матку и проинформированных об ограниченности имеющихся данных о репродуктивных исходах

• Руководство NICE (Великобритания) по эмболизации маточных артерий при миоме 2010 г.: ЭМА эффективна для облегчения симптомов в краткосрочной и среднесрочной перспективе у значительной части пациенток

См. также

• эмболизация маточных артерий: оценка по МРТ