Повреждение мочеточника

Повреждение мочеточника — относительно редкое, но тяжелое состояние, которое может приводить к серьезным осложнениям, поскольку диагноз часто устанавливается с опозданием.

Клиническая картина

Макро- или микрогематурия при повреждениях мочеточника является ненадежным признаком, так как она может отсутствовать у почти 25% пациентов. Классические клинические симптомы и признаки также могут отсутствовать, однако пациенты могут предъявлять жалобы на боль в животе/в боку, почечную недостаточность и/или подтекание мочи из влагалища.

Диагноз часто основывается на высокой степени клинической настороженности. Примерно у двух третей пациентов выявление повреждений мочеточника происходит с задержкой на дни или недели.

Патология

Спектр повреждений широк:

• повреждение слизистой оболочки мочеточника после литотрипсии
• перфорация и формирование ложного хода
• частичное или полное пересечение мочеточника
• полный отрыв мочеточника
• утрата сегмента мочеточника
• лигирование
• расслоение

Этиология

• ятрогенные
  • частота повреждения составляет ~2% (диапазон 0,5–3%) при лапароскопических вмешательствах
    • наиболее часто повреждается после гинекологических операций
• травматические
  • встречаются редко; составляют <1% всех урологических травм
  • прямая травма при проникающих ранениях является более частой причиной, чем тупая травма

Классификация

Повреждения мочеточника можно разделить на три типа в зависимости от локализации:

• верхняя треть
  • верхняя треть и лоханочно-мочеточниковый сегмент (ЛМС) наиболее часто поражаются при тупой травме
• средняя треть
• дистальная (нижняя) треть
  • наиболее частая локализация
  • часто возникает вследствие ятрогенного повреждения

Градация травм по шкале AAST не была подтверждена как точная по данным лучевых методов исследования. 

Рентгенологические признаки

Рентгеноскопия

Экскреторная внутривенная урография при недоступности КТ: визуализирует экстравазацию и затекание контрастного вещества за пределы мочевыделительной системы.

Ретроградная пиелография может выполняться, если как экскреторная внутривенная урография, так и КТ с внутривенным контрастированием дают сомнительные результаты, а подозрение на повреждение остаётся высоким.

КТ

КТ с внутривенным контрастированием и отсроченным сканированием с полным набором реформатированных сагиттальных и корональных изображений, а также 3D-реконструкцией. Отсроченное сканирование должно выполняться через 5–8 минут после внутривенного введения контрастного вещества для получения серии изображений КТ-урографии (также известной как экскреторная фаза).

Признаки включают:

• скопления жидкости в брюшной полости без иных выявленных причин
• экстравазация контрастного вещества из ворот почки/ЛМС (обычно медиально) без сопутствующего повреждения почки

Лечение и прогноз

Своевременная диагностика и соответствующее хирургическое устранение причины (например, снятие лигатуры с перевязанного мочеточника или реконструкция ятрогенных стриктур мочеточника) приводят к удовлетворительному результату. Часто требуется стентирование мочеточника; при наличии обструкции и неэффективности хирургического лечения может быть показана чрескожная нефростомия.

Осложнения

• гематома
• абсцесс и интраабдоминальный сепсис
• уринома
• стриктуры и обструктивная нефропатия / почечная недостаточность
• мочеточниково-влагалищный свищ

Связанная патология

• травма почки
• разрыв мочевого пузыря