Чрескожная нефростомия

Чрескожная нефростомия — это вид нефростомии, при котором чрескожный доступ к почке осуществляется под лучевым контролем. В последующем доступ часто поддерживается с помощью постоянного катетера.

Показания

Чрескожная нефростомия обычно применяется в тех случаях, когда ретроградные доступы безуспешны или затруднены. Клинические ситуации включают:

• обструкция мочевыводящих путей

• отведение мочи (например, повреждение мочеточника; подтекание мочи)

• доступ для чрескожных вмешательств (например, лечение конкрементов; антеградное стентирование мочеточника)

• диагностические исследования (например, антеградная пиелография, тест Уитакера)

Противопоказания

Абсолютные противопоказания

• обычно отсутствуют

Относительные противопоказания

• некорригируемый геморрагический диатез (нарушения показателей коагулограммы)

• пациент, не способный к сотрудничеству

• тяжёлые заболевания дыхательной системы

• некорригированная тяжёлая гиперкалиемия и/или метаболический ацидоз

  • экстренный гемодиализ может устранить метаболические нарушения перед установкой нефростомы

Методика процедуры

Оценка перед процедурой

• изучить все доступные данные лучевых исследований для подтверждения показаний к процедуре, оценки анатомии почек и определения безопасного пути доступа к почке

• проверить общий анализ крови и показатели коагулограммы для оценки риска кровотечения

• получить информированное согласие на проведение процедуры

• обеспечить надежный периферический венозный доступ

• ввести внутривенно антибиотики широкого спектра действия за 1–4 часа до процедуры при необходимости; пациенты с сепсисом часто уже получают парентеральные антибиотики

Положение пациента

Процедура выполняется в положении пациента на животе, косом положении на животе или на боку, в зависимости от клинической ситуации и комфорта пациента. Во время процедуры рекомендуется регулярный мониторинг жизненно важных показателей квалифицированным персоналом. Кожу обрабатывают антисептическим раствором и обкладывают стерильным бельем для поддержания стерильности во время процедуры.

Оборудование

• ультразвуковой или рентгеноскопический контроль

• местная анестезия 1% или 2% лидокаином

• пункционная игла 18 G, альтернативой может быть использование набора для микропункции с иглой 21 или 22 G

• жесткий проводник 0,035 дюйма (с набором для микропункции также используется проводник 0,018 дюйма)

• водорастворимое контрастное вещество

• дилататоры калибром от 7 до 9 Fr

• дренаж типа «свиной хвост» (обычно 8 Fr)

Препараты

• антибиотикопрофилактика — как правило, цефалоспорины 3-го поколения у отдельных пациентов; рутинно не применяется

• обезболивание (например, меперидин, фентанил) — рутинно не применяется, но может облегчить контакт с отдельными пациентами

• седация — у определенных пациентов могут применяться бензодиазепины короткого действия (например, мидазолам)

Методика

Существуют две основные методики. Выбор методики зависит как от предпочтений и опыта оператора, так и от особенностей пациента. В одном случае используется двух- или трехкомпонентная пункционная игла, в другом — набор для микропункции.

С соблюдением правил асептики и после инфильтрации местным анестетиком выполняется пункция чашечки (обычно задней чашечки среднего или нижнего полюса) двухкомпонентной иглой 18G под контролем УЗИ. При наличии обструкции мочевыводящих путей после извлечения стилета из иглы свободно оттекает моча. Для подтверждения правильного положения иглы под контролем рентгеноскопии можно ввести небольшой объем водорастворимого контрастного вещества. Проводник 0,035 дюйма используется для замены иглы на дилататор, и обычно в почечную лоханку по проводнику устанавливается дренаж типа «pigtail» калибром 8 French. В отдельных случаях индивидуально может применяться катетер 6F или 12F. Образец мочи можно отправить в лабораторию для микробиологического исследования. Катетер оставляют для свободного дренирования.

Уход после процедуры

В первые несколько часов после процедуры обычно показан постельный режим (как правило, 2–4 часа) с регулярным контролем жизненно важных функций и обеспечением адекватного обезболивания. Регулярно контролируется водный баланс, особенно в случаях обструкции мочевыводящих путей. Постоянные нефростомические катетеры обычно заменяют каждые три месяца.

Примесь крови в моче в первые 48–72 часа является нормальным явлением.

Пациенту следует соблюдать осторожность при обращении с нефростомической трубкой, чтобы избежать её смещения, несмотря на наличие внутреннего фиксирующего завитка типа «pigtail», кожного фиксирующего шва и лейкопластыря. Смещение трубки встречается нередко, но при своевременном оповещении медицинского персонала возможно восстановление положения нефростомы без повторной пункции.

Адекватная гидратация позволяет предотвратить раннюю инкрустацию солями и обструкцию нефростомы. Обычно рекомендуется замена нефростомического катетера каждые 3 месяца.

Осложнения

• кровотечение

• пневмоторакс

• повреждение кишечника и перитонит

• подтекание мочи

• повреждение селезёнки или печени

• инкрустация и обструкция катетера

• дислокация катетера — наблюдается примерно в 20% случаев через несколько месяцев

История и этимология

Goodwin et al. впервые описали методику чрескожной нефростомии в 1955 году.