Рак прямой кишки

Рак прямой кишки, хотя и имеет множество общих признаков с типичным колоректальным раком (КРР), отличается предоперационной лучевой оценкой, где МРТ прямой кишки является основой местного стадирования, а также особыми хирургическими методиками (например, тотальной мезоректумэктомией).

Эпидемиология

Рак прямой кишки обычно считается заболеванием пожилых людей, однако заболеваемость среди пациентов в возрасте до 50 лет растет. Наблюдается небольшое преобладание среди мужчин, что не характерно для рака остальных отделов толстой кишки.

Клиническая картина

Клиническая картина у пациентов часто включает изменение характера стула или ректальное кровотечение.

Патология

Как и в других отделах толстой кишки, подавляющее большинство опухолей прямой кишки представляют собой аденокарциномы (98%), при этом большую часть оставшихся составляют нейроэндокринные опухоли, лимфома, GIST и плоскоклеточный рак.

Помимо типичных аденокарцином, к муцинсодержащему раку прямой кишки относятся первичная муцинозная аденокарцинома, перстневидноклеточный рак и муцинозная дегенерация, возникающая после лечения изначально немуцинозной опухоли. Эти патологические состояния имеют характерные патоморфологические, радиологические и прогностические особенности; см. муцинсодержащий рак прямой кишки.

Рентгенологические признаки

Хотя КТ позволяет установить диагноз в более запущенных случаях, МРТ стала основным методом визуализации для оценки и стадирования благодаря лучшей контрастности мягких тканей. Эндоректальное УЗИ также играет роль в стадировании, в частности для оценки и дифференциации стадий T1 и T2, однако редко выполняется врачом-рентгенологом. 

МРТ может выполняться для:

• диагностики и/или локорегионарного стадирования

  • помогает определить пациентов, которым может быть показана неоадъювантная терапия (обычно II и III стадии), а также оценить неблагоприятные прогностические факторы

  • помогает в предоперационном планировании

• оценки эффективности/ответа на неоадъювантную терапию

• контроля рецидивирования после проведенного лечения

МРТ

МРТ позволяет оценить не только стадию опухоли, но и другие важные прогностические признаки, такие как экстрамуральная венозная инвазия (EMVI), опухолевые депозиты и метастазы в лимфатические узлы. Ключевыми последовательностями являются T2-взвешенные изображения, ориентированные параллельно и перпендикулярно оси сегмента прямой кишки, содержащего опухоль. Для получения дополнительной информации см. МРТ-протокол оценки рака прямой кишки.

Факторы, подлежащие оценке и описанию в протоколе МРТ:

• морфология первичной опухоли: полуциркулярная/циркулярная/изъязвленная/полиповидная/ворсинчатая/эрозивная/муцинозная/перстневидноклеточная/не поддается оценке

• расположение опухоли по условному циферблату (например, от x часов до y часов)

• расстояние от дистального края до края заднего прохода

• расстояние от дистального края до пуборектальной петли

• продольная протяженность

• подтверждение того, что опухоль расположена дистальнее отхождения сигмовидной кишки (sigmoid take-off); это определение ректосигмоидного перехода, который идентифицируется как точка, где кишка на сагиттальных изображениях принимает горизонтальный ход, отходя от крестца

• располагается ли она выше или ниже тазовой брюшины (перитонеальной складки) с приблизительным измерением расстояния, либо переходит на перитонеальную складку с её инвазией

• T-стадия

  • ограничена ли она мышечной пластинкой или распространяется сквозь неё

  • степень экстрамурального распространения (стадия T3) и наличие инвазии брюшины (T4a) или других органов (T4b)

• расстояние до мезоректальной фасции

• экстрамуральная венозная инвазия (EMVI)

• наличие опухолевых депозитов

• N-стадия (локорегионарная)

  • для регионарных узлов используется сочетание размера (диаметр по короткой оси) и морфологических критериев

  • для опухолей выше зубчатой линии мезоректальные, верхние прямокишечные, нижние брыжеечные, внутренние подвздошные и запирательные узлы являются регионарными, при этом две последние зоны называют «латеральными» или узлами боковой стенки таза

  • подробнее см. статью о стадировании

  • неровные или спикулообразные контуры, неоднородная интенсивность сигнала и округлая форма являются подозрительными признаками

  • количество узлов

  • ближайший узел к мезоректальной фасции

  • латеральные узлы / узлы боковой стенки таза: оценка размера, подробнее см. статью о стадировании

  • признаки поражения перитонеальных лимфатических узлов

Муцинозная аденокарцинома, перстневидноклеточный рак и посттерапевтическая муцинозная дегенерация имеют характерные МРТ-проявления и специфические ограничения при оценке ответа на лечение; см. муцин-содержащий рак прямой кишки.

Подробнее о применении и описании стадирования по системе TNM по данным лучевых методов исследования см. в статье стадирование рака прямой кишки.

Лечение и прогноз

Основой лечения является хирургическое иссечение, однако при поражении T3 и/или N1 применяется предоперационное снижение стадии (даунстейджинг) либо только с помощью лучевой терапии (чаще в Европе), либо комбинированной химиолучевой терапии (чаще в США) (см. стадирование рака прямой кишки).

В зависимости от стадии на момент резекции частота местных рецидивов варьирует от 3 до 32% с в целом хорошей 5-летней выживаемостью при опухолях T1 и T2 (85–100% и 70% соответственно). Некоторые фокальные очаги T1 являются кандидатами для выполнения трансанальной эндоскопической микрохирургии.

Большинство местных рецидивов возникает в течение 20–36 месяцев, характеризуется положительными краями резекции и оказывает значительное влияние на прогноз: 80–90% этих пациентов погибают от заболевания в течение 5 лет.

Некоторые авторы полагают, что циркулярный край резекции (CRM) менее 1 или 2 мм (точное пороговое значение является предметом дискуссий) обусловливает худший прогноз, и у таких пациентов следует рассматривать возможность проведения неоадъювантной терапии.

См. также

• протокол МРТ прямой кишки

• подход к оценке МРТ прямой кишки

• оценка ответа на лечение при раке прямой кишки

• терминология стадирования рака прямой кишки