Рак прямой кишки (стадирование)

Стадирование рака прямой кишки основывается на системе стадирования TNM и имеет важное прогностическое значение для оценки эффективности лечения и частоты локального рецидива после резекции по поводу рака прямой кишки. МРТ является методом выбора для стадирования рака прямой кишки при определении хирургической и нехирургической тактики ведения. МРТ применяется на этапе первичной диагностики, после химиолучевой терапии с целью даунстейджинга (downstaging) и в рамках динамического наблюдения при выборе нехирургической тактики.

Следует отметить, что ведутся дискуссии относительно способности классификации TNM 8 адекватно определять факторы высокого риска при раке прямой кишки, главным образом из-за чрезмерного акцента на метастазах в лимфатические узлы и недостаточного внимания к опухолевым депозитам.

Стадирование по TNM

Общее описание см. в статье система стадирования TNM, а в статье терминология стадирования рака прямой кишки приведены различные аббревиатуры, используемые при стадировании рака прямой кишки.

Стадирование первичной опухоли (T)

Строго говоря, классификация TNM, например 8-е издание классификации Американского объединенного комитета по раку (AJCC), не подразделяет категорию T3 на подкатегории. Однако это подразделение имеет терапевтическое и прогностическое значение: при опухолях со стадией T3b или менее 5-летняя опухолеспецифическая выживаемость составляет 85%, тогда как при опухолях со стадией T3c или выше показатель выживаемости составляет 54%.

• Tx: первичная опухоль не может быть оценена

• T0: данных о первичной опухоли нет

• Tis: карцинома in situ: интраэпителиальная или с инвазией в собственную пластинку

• T1: опухоль врастает в подслизистый слой

• T2: опухоль врастает в мышечную оболочку (muscularis propria)

  • МРТ пока не обладает пространственным разрешением, позволяющим дифференцировать очаги стадий T1 и T2

• T3: опухоль прорастает через мышечную оболочку в подсерозную основу или в неперитонизированные периректальные ткани

  • Опухоли T3 могут распространяться до мезоректальной фасции (MRF) или за ее пределы, что обозначается дополнительным прогностическим дескриптором T3 MRF+

  • Подстадирование T3 зависит от распространения опухоли за пределы собственного мышечного слоя (muscularis propria)

    • T3a: опухоль распространяется <1 мм за пределы собственного мышечного слоя

    • T3b: опухоль распространяется на 1–5 мм за пределы собственного мышечного слоя

    • T3c: опухоль распространяется на 5–15 мм за пределы собственного мышечного слоя

    • T3d: опухоль распространяется более чем на 15 мм за пределы собственного мышечного слоя

• T4: опухоль непосредственно врастает в другие органы или структуры и/или перфорирует висцеральную брюшину

  • T4a: опухоль прорастает на поверхность висцеральной брюшины

  • T4b: опухоль непосредственно врастает в другие органы или структуры либо спаяна с ними

При оценке стадии T3 важно помнить, что десмопластическая реакция может имитировать ее из-за фиброза; однако десмопластическая реакция имеет шиповидную и заостренную конфигурацию, тогда как опухоль обычно имеет узловую и бугристую форму.

Следует тщательно анализировать плоскости, в которых были получены аксиальные и корональные последовательности с малым полем обзора (FOV); косой срез может приводить к завышению стадии опухоли из-за кажущегося прорастания мышечной пластинки (muscularis propria), что на самом деле является артефактом плоскости сканирования и усреднения объема.

Расстояние от инвазивного края опухоли (стадия T3) до мезоректальной фасции имеет важное значение для определения объема резекции и необходимости проведения предоперационной химиолучевой терапии.

Регионарные лимфатические узлы (N)

Для рака выше зубчатой линии регионарными узлами являются мезоректальные, верхние прямокишечные, нижние брыжеечные, внутренние подвздошные и запирательные. Общие подвздошные, наружные подвздошные и паховые узлы не считаются регионарными (за исключением опухолей ниже зубчатой линии, при которых паховые узлы расцениваются как регионарные). Размер не считается надежным критерием; до 40% узлов <5 мм содержат опухоль. Сочетание неоднородности сигнала, неровных контуров, округлой формы и размера является наиболее надежным признаком поражения лимфатических узлов при МРТ. Узлы >9 мм по короткой оси считаются подозрительными. При размере от 5 до 9 мм они должны иметь два из трех перечисленных выше признаков: неоднородность сигнала, неровные контуры или округлую форму. При размере <5 мм должны присутствовать все три признака. При оценке ответа на лечение (рестадировании) узлы >5 мм расцениваются как сохраняющие опухолевое поражение.

• Nx: регионарные узлы не могут быть оценены

• N0: метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют

• N1: метастазы в 1-3 регионарных (периректальных) лимфатических узлах

  • N1a: метастаз в 1 регионарный лимфатический узел

  • N1b: метастазы в 2-3 регионарных лимфатических узлах

  • N1c: опухолевый(е) депозит(ы) в подсерозной оболочке, брыжейке или не покрытых брюшиной околоободочных или околопрямокишечных тканях без метастазов в регионарные лимфатические узлы

• N2: метастазы в 4 или более регионарных лимфатических узлах

  • N2a: метастазы в 4-6 регионарных лимфатических узлах

  • N2b: метастазы в 7 или более регионарных лимфатических узлах

Следует отметить, что внутренние подвздошные и запирательные узлы считаются локорегионарными при раке прямой кишки, тогда как наружные и общие подвздошные, а также паховые лимфатические узлы считаются метастатическими. Многоцентровое исследование показало, что латеральные узлы >7 мм обусловливали более высокую вероятность рецидива, если лечение включало только химиолучевую терапию и операцию по поводу рака прямой кишки без диссекции боковой стенки таза. При рестадировании внутренние подвздошные узлы >4 мм и запирательные узлы >6 мм считаются сохраняющими опухолевое поражение.

Метастазы (M)

• Mx: невозможно оценить

• M0: нет отдаленных метастазов

• M1: отдаленные метастазы

  • M1a: метастазы, ограниченные одним органом или анатомической областью (например, печень, легкое, яичник, нерегионарный лимфатический узел), без метастазов по брюшине

  • M1b: метастазы более чем в одном органе

  • M1c: метастазы по брюшине с поражением других органов или без него

Группировка по стадиям

• стадия 0: Tis N0 M0

• стадия I: T1-2, N0 M0

• стадия II

  • IIa: T3, N0, M0

  • IIb: T4a, N0, M0

  • IIc: T4b, N0, M0

• стадия III

  • IIIa: T1-2, N1, M0

  • IIIb: T3-4, N1, M0

  • IIIc: T3-4b, N2, M0

• стадия IV: любая T, любая N, M1

Дополнительные прогностические факторы

Следующие признаки являются важными прогностическими факторами и должны быть описаны при стадировании рака прямой кишки по данным МРТ наряду со стадией по TNM:

• экстрамуральная венозная инвазия (EMVI)

  • отдельные извитые или трубчатые тяжи ткани с характеристиками опухолевого сигнала, распространяющиеся в периректальную клетчатку по ходу визуализируемой вены

  • может быть непрерывной или прерывистой (дискретной)

  • дискретные депозиты соответствуют категории N1c

  • ухудшает прогноз, являясь предиктором гематогенного распространения

• опухолевые депозиты

  • отличаются от метастазов в лимфатические узлы

  • располагаются по ходу сосудов и прерывают их ход

  • может определяться сосудистый «хвост», входящий в депозит

  • расположены отдельно от первичной опухоли

  • имеют неровные контуры по сравнению с большинством метастазов в лимфатические узлы, для которых характерны ровные контуры

• циркулярный край резекции (CRM)

  • представлен мезоректальной фасцией (MRF) в экстраперитонеальном отделе прямой кишки

  • CRM считается положительным, если опухоль, поражённый лимфатический узел или EMVI (непрерывная или прерывистая) находятся в пределах 1 мм от мезоректальной фасции

  • перитонеальный переход не относится к CRM, а его вовлечение указывает как минимум на стадию заболевания T4a

Дополнительные специфические аспекты МРТ-стадирования опухолей прямой кишки

Особое внимание следует уделять опухолям нижнеампулярного отдела прямой кишки, поскольку они имеют иной прогноз по сравнению с более высоко расположенными образованиями. Это обусловлено главным образом анатомическими особенностями, включая сужение мезоректума в виде талии.

Субклассификация раннего рака прямой кишки и клинически значимых полипов может предприниматься с использованием качественных T2-взвешенных МР-изображений высокого разрешения, однако широко не применяется; в настоящее время предпочтительным методом является эндоректальное ультразвуковое исследование. Стадирование по МРТ основано на том, что большинство опухолей прямой кишки (за исключением муцинозных) характеризуются промежуточным T2-сигналом по сравнению с гиперинтенсивным подслизистым слоем и гипоинтенсивными мышечными слоями. Такое стадирование может помочь в выборе менее обширных вариантов хирургической резекции. Большинство сидячих образований резецируются, после чего стадия определяется при патогистологическом исследовании.

• стадирование опухолей нижнеампулярного отдела прямой кишки

  • стадия 1: опухоль ограничена стенкой кишки с сохранным наружным слоем собственной мышечной оболочки

  • стадия 2: опухоль замещает собственную мышечную оболочку, но не распространяется в межсфинктерное пространство

  • стадия 3: опухоль инвазирует межсфинктерное пространство или располагается на расстоянии ≤1 мм от мышц, поднимающих задний проход

  • стадия 4: опухоль инвазирует наружный анальный сфинктер и располагается на расстоянии ≤1 мм и за пределами мышц, поднимающих задний проход, с инвазией в соседние органы или без неё

• злокачественные полипы на широком основании могут стадироваться по системе Кикучи, что выполняется при патоморфологическом исследовании

  • SM1: инвазия опухоли в верхнюю треть подслизистого слоя

  • SM2: инвазия опухоли в среднюю треть подслизистого слоя

  • SM3: инвазия опухоли в нижнюю треть подслизистого слоя

Из-за трудностей при оценке препаратов глубины инвазии относительно всей толщины подслизистого слоя применяется другая классификация: «поверхностная подслизистая инвазия» при инвазии менее 1 мм и «глубокая подслизистая инвазия» при инвазии 1 мм и более. Первая сопряжена с низким риском метастазирования в лимфатические узлы (0–4%), тогда как последняя несет более высокий риск (10–18%).

См. также

• рак прямой кишки

• подход к МРТ прямой кишки

• оценка ответа на лечение при раке прямой кишки

• терминология стадирования рака прямой кишки