Синдром круглого пронатора

Синдром круглого пронатора (также называемый пронаторным синдромом) — один из трех распространенных синдромов компрессии срединного нерва; двумя другими являются синдром переднего межкостного нерва и гораздо более частый синдром запястного канала. Признаки и симптомы возникают в результате компрессии срединного нерва в верхней трети предплечья.

Эпидемиология

Синдром круглого пронатора встречается редко. Чаще поражаются женщины старше 40 лет.

Клиническая картина

У пациентов могут наблюдаться:  

• боль по ладонной поверхности проксимального отдела предплечья

• парестезии по ладонной поверхности предплечья, трех первых пальцев и лучевой поверхности четвертого пальца

• слабость, с другой стороны, вариабельна, часто проявляется неспецифической неловкостью при захвате

• проксимальный отдел ладонной поверхности предплечья болезнен при пальпации, а симптом Тинеля может определяться при пальпации круглого пронатора

• деформация кисти по типу «обезьяньей лапы»: невозможность отведения большого пальца от остальной кисти

• симптом «руки благословения»: возникает при попытке сжать кисть в кулак из-за слабости сгибания пальцев с лучевой стороны

Симптомы, провоцируемые диагностическими пробами, например, при пронации предплечья с преодолением сопротивления (что указывает на компрессию срединного нерва круглым пронатором) либо при сгибании в локтевом суставе и супинации предплечья с преодолением сопротивления (что указывает на компрессию срединного нерва апоневрозом двуглавой мышцы плеча/lacertus fibrosus), могут помочь точно определить уровень компрессии.

Клиническая картина может содержать ряд диагностических сложностей. Сенсорные и болевые симптомы синдрома круглого пронатора и синдрома запястного канала могут перекрываться: дифференцировать их можно по наличию онемения предплечья, которое не встречается при синдроме запястного канала, а также уточнив наличие ночных обострений, которые нетипичны для синдрома круглого пронатора. Провокационные пробы, подробно описанные выше, могут дополнительно помочь в диагностике.

Патология

Срединный нерв может вовлекаться на нескольких уровнях в области локтевого сустава:

• дистальный отдел плечевой кости: надмыщелковый отросток и связка Стразерса

• проксимальный отдел локтевой области: утолщенный апоневроз двуглавой мышцы плеча

• локтевой сустав: между плечевой и локтевой головками круглого пронатора (наиболее частая причина)

• проксимальный отдел предплечья: утолщенный проксимальный край поверхностного сгибателя пальцев

• мышца Гантцера

Распределение

При полном синдроме круглого пронатора поражаются следующие мышцы: круглый пронатор (PT), лучевой сгибатель запястья (FCR), длинная ладонная мышца (PL), поверхностный сгибатель пальцев (FDS), а также мышцы, иннервируемые передним межкостным нервом. 

Рентгенологические признаки

Ультразвуковое исследование и МРТ — два метода визуализации, которые наилучшим образом подходят для диагностики туннельных синдромов. Наряду с прямой визуализацией непосредственных причин [например, первичных опухолей нерва или его оболочек, ганглиозных кист, костных шпор, анатомических вариантов (например, мышцы Гантцера)], выявление патологических изменений МР-сигнала от мышц может, напротив, указывать на пораженный нерв.

МРТ

Для выявления пораженного нерва следует оценивать характер изменений сигнала от мышц на жидкостно-чувствительных последовательностях (STIR, PD или T2w с жироподавлением).

При синдроме круглого пронатора (PTS) в круглом пронаторе (PT), лучевом сгибателе запястья (FCR), длинной ладонной мышце (PL) и поверхностном сгибателе пальцев (FDS) определяются гиперинтенсивные изменения сигнала, обусловленные денервационным отёком, которые могут возникать через 24–48 часов после провоцирующего события; электромиографии — наиболее чувствительному нейрофизиологическому исследованию для выявления синдромов денервации — требуется 7–14 дней для отображения изменений паттерна.

Лечение и прогноз

Консервативное лечение может быть эффективным в 50–70% случаев при обеспечении покоя конечности и приеме нестероидных противовоспалительных препаратов. Также применяются кортикостероиды. Хирургическая декомпрессия показана при объёмных образованиях и неэффективности консервативного лечения в течение 12 недель, при этом показатель успешности достигает 90%.

Дифференциальный диагноз

Синдром круглого пронатора необходимо дифференцировать от:

• других туннельных невропатий (синдромов ущемления) срединного нерва

  • синдром карпального канала

  • синдром переднего межкостного нерва (также известный как синдром Кило — Невина)

• шейная радикулопатия

• синдром верхней апертуры грудной клетки

• неврит плечевого сплетения (синдром Персонейджа — Тёрнера)

См. также

• туннельные синдромы