Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание

Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание (PTLD) представляет собой спектр состояний от лимфоидной гиперплазии до злокачественных новообразований, включенных в классификацию опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей ВОЗ в категорию «лимфоидные пролиферации и лимфомы, ассоциированные с иммунодефицитом и иммунной дисрегуляцией». Это может быть жизнеугрожающее фульминантное заболевание.

Эпидемиология

PTLD развивается не более чем у 2% всех реципиентов трансплантатов, несколько чаще — в педиатрической популяции. Это второй по распространенности тип злокачественных новообразований у пациентов после трансплантации с двумя выявленными пиками: через 1 год и через 4–5 лет после трансплантации. Заболеваемость варьирует в зависимости от типа трансплантата:

• тонкая кишка: высокая

• поджелудочная железа: 12%

• сердце и легкие: 3–9%

• печень: 1-2%

• сердце: 1-2%

• почки: 1-2%

• трансплантация гемопоэтических стволовых клеток: 0.6-1.2%

Факторы риска

Выделяют ряд факторов риска, в том числе: 

• серонегативность по вирусу Эпштейна — Барр на момент трансплантации (что может объяснять более высокую заболеваемость ПТЛЗ у детей)

• сопутствующая цитомегаловирусная инфекция

• тип аллотрансплантата

Схема иммуносупрессивной терапии также влияет на локализацию ПТЛЗ: 

• азатиоприн: более частое поражение ЦНС и аллотрансплантата 

• циклоспорин или такролимус: желудочно-кишечный тракт и лимфатические узлы

Клиническая картина

Клиническая картина вариабельна как по симптоматике, так и по степени тяжести, варьируя от гриппоподобных симптомов с лихорадкой и недомоганием до фульминантного системного заболевания. Она, разумеется, также зависит от локализации PTLD (см. ниже).

Интервал времени между трансплантацией и развитием PTLD также варьирует от 1 месяца до 7 лет, при этом в большинстве случаев заболевание манифестирует в течение одного года. Как правило, у пациентов с поздним началом (>1 года) опухоли более агрессивны и характеризуются худшим прогнозом. 

Патология

В большинстве биоптатов при PTLD выявляется поликлональная B-клеточная популяция клеток, позитивная по вирусу Эпштейна — Барр (EBV). Моноклональные B-клеточные и T-клеточные лимфомы тонкой кишки встречаются у реципиентов солидных органов, но значительно реже.

При развитии PTLD у реципиентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток опухоль обычно происходит из донорских клеток.

Локализация

PTLD может быть очаговым или диффузным и может поражать практически любую систему органов и даже аллотрансплантат. Обычно процесс манифестирует как экстранодальное поражение и может выявляться в различных анатомических областях, включая:

• брюшная полость

  • печень: наиболее часто

  • тонкая кишка

  • толстая кишка и желудок: реже

• грудная клетка

  • легкие

• голова и шея

• центральная нервная система

• кости: редко

• кожа

Макроскопическая картина

Макроскопически эти опухоли напоминают сырое рыбье мясо.

Микроскопическая картина

Спектр этих опухолей варьирует от низкозлокачественной/доброкачественной лимфоидной гиперплазии до высокозлокачественной неходжкинской лимфомы.

Рентгенологические признаки

Спектр проявлений широк из-за множества возможных локализаций. В целом экстранодальное поражение встречается в 3–4 раза чаще, чем нодальное, и напоминает первичную лимфому соответствующих органов:

• паренхиматозные органы (печень, селезенка, почки)

  • узлы

    • гипоэхогенные

    • гиподенсные на КТ

  • диффузная инфильтрация

• кишечник

  • циркулярное утолщение стенки

  • аневризматическое расширение

  • изъязвление/перфорация

  • кишечная непроходимость нехарактерна

• легкие/плевра

  • узлы

    • обычно однородные

    • могут образовывать полость в центре

  • диффузная инфильтрация

• головной мозг

  • картина схожа с лимфомой на фоне ВИЧ-инфекции

  • некроз и кровоизлияния встречаются чаще, чем при спорадической первичной лимфоме ЦНС

• лимфатические узлы

  • неспецифическое увеличение лимфатических узлов, аналогичное другим лимфомам

  • наиболее часто поражает средостение (в виде лимфаденопатии или объёмного образования переднего средостения) или забрюшинное пространство (в виде лимфаденопатии или объёмного образования)

Лечение и прогноз

Лечение варьирует и зависит от локализации и распространенности заболевания. Варианты терапии включают:

• снижение иммуносупрессии

• хирургическую резекцию при локализованном процессе

• лучевую терапию

• лекарственную терапию

  • ритуксимаб

  • терапию интерфероном-альфа

  • противовирусную терапию (ограниченный успех)

  • инфузии ИЛ-2

Прогноз зависит от степени злокачественности лимфомы и клеточного типа: лимфоидная пролиферация низкой степени злокачественности поликлонального B-клеточного происхождения, ассоциированная с ВЭБ, имеет лучший прогноз по сравнению с другими типами клеток более высокой степени злокачественности. 5-летняя выживаемость составляет ~35%.

Регрессия заболевания в ответ на снижение иммуносупрессивной терапии является уникальным диагностическим признаком ПТЛЗ и отличает это состояние от других злокачественных заболеваний. Пациенты должны находиться под тщательным наблюдением на предмет отторжения аллотрансплантата. 

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз зависит от локализации ПТЛЗ и поэтому является широким:

• тонкая кишка

  • воспалительные заболевания кишечника, особенно болезнь Крона

  • острое отторжение

• почки

  • перинефральная миксоидная псевдоопухоль жировой ткани

• лёгкие

  • метастазы

  • инфекция

  • лимфоидная интерстициальная пневмония (LIP)

• голова и шея

  • инфекционный мононуклеоз

  • реактивное увеличение лимфатических узлов, например при инфекциях верхних дыхательных путей