Спектр врастания плаценты

Патология спектра врастания плаценты (PAS) отражает степень инвазии ворсин хориона в миометрий вследствие дефекта базальной децидуальной оболочки.

Эпидемиология

• placenta accreta:

  • наиболее частый тип плацентарной инвазии (~75% случаев)

  • встречается примерно в 1 из 7000 беременностей

  • сочетание предшествующего кесарева сечения и предлежания плаценты по передней стенке повышает вероятность placenta accreta

  • материнская смертность достигает 7% в зависимости от локализации

• placenta increta:

  • ~25% случаев

  • встречается примерно в 1 из 50 000 беременностей

• placenta percreta:

  • ~5% случаев

Частота встречаемости всех форм патологического прикрепления ворсин плаценты увеличивается, что связывают с ростом числа операций кесарева сечения

Факторы риска

• предшествующее кесарево сечение

• предлежание плаценты

• поздний репродуктивный возраст матери

• аномалии развития матки

• внутриматочные синехии (сращения)

• предшествующие операции

• многократные роды в анамнезе

Патология

Дефект стенки матки, обычно при несостоятельности рубца, приводит к дефекту децидуальной оболочки и последующей аномальной имплантации трофобласта (а не к истинной инвазивной природе самого трофобласта).

Патологическое прикрепление ворсин плаценты классифицируется в зависимости от глубины инвазии в миометрий:

• placenta accreta (плотное прикрепление плаценты):

  • наиболее легкая форма

  • ворсины прикрепляются к миометрию, но не прорастают в мышцу

• placenta increta:

  • промежуточная форма

  • ворсины частично прорастают в миометрий

• placenta percreta:

  • наиболее тяжелая форма

  • ворсины прорастают через всю толщу миометрия или за пределы серозной оболочки

Рентгенологические признаки

Данные лучевых методов исследования могут варьировать в зависимости от степени инвазии.

Ультразвуковое исследование

• может выявляться предлежание плаценты

• могут определяться плацентарные лакуны

  • сосудистые структуры вариабельного размера в плаценте, создающие картину «изъеденности молью» или «швейцарского сыра».

  • могут визуализироваться как параллельные линейные сосудистые каналы, идущие от паренхимы плаценты в миометрий; для них характерен турбулентный кровоток (в отличие от венозных лакун плаценты, где поток ламинарный)

• патологические изменения при цветовом допплеровском картировании

  • турбулентный кровоток, то есть нарушение нормального непрерывного цветового картирования кровотока в миометрии

  • повышенная васкуляризация визуализируется в миометрии и даже в мочевом пузыре в случаях placenta percreta

• исчезновение ретроплацентарной светлой зоны

• уменьшение толщины миометрия: толщина передней стенки миометрия <1 мм

МРТ

Совместные рекомендации Общества абдоминальной радиологии (SAR) и Европейского общества урогенитальной радиологии (ESUR) по стандартизации применения МРТ в диагностике спектра врастания плаценты (placenta accreta spectrum) были опубликованы в 2020 году.

Подготовка пациента

• томограф 1,5–3 Тл с использованием поверхностной катушки в положении лежа на спине

• оптимальный срок проведения сканирования: между 28–32 неделями беременности

• контрастное вещество не требуется

• умеренно наполненный мочевой пузырь

Получение изображений

• обязательные последовательности: получение изображений в аксиальной, корональной и сагиттальной плоскостях

  • T2: half Fourier single-shot turbo spin echo (HASTE), single-shot fast spin echo (SSFSE), single-shot turbo spin echo (SSH-TSE) или ultra-fast spin echo (UFSE) в зависимости от производителя

  • T1 turbo spin echo (TSE) с подавлением сигнала от жира: аксиальная или сагиттальная плоскость, для выявления кровоизлияния

  • аксиальные изображения получают в косой плоскости, перпендикулярно границе плацента–миометрий

  • толщина среза ≤4 мм

• дополнительные последовательности:

  • steady-state free precession (SSFP): многоплоскостное сканирование

  • DWI/ADC: с использованием низких и высоких значений b

Интерпретация

Необходимо зафиксировать наличие предлежания плаценты и локализацию плаценты.

Рекомендуемые данные исследования, указывающие на врастание плаценты (placenta accreta spectrum), в порядке убывания диагностической точности:

• плацентарное/маточное выбухание

  • конфигурация в виде песочных часов

  • высокая ассоциация с placenta increta и percreta

• нарушение целостности стенки мочевого пузыря

  • неровность контуров или шатровидная деформация стенки мочевого пузыря

  • визуализация ткани плаценты в просвете мочевого пузыря

  • визуализация извитых участков выпадения сигнала от кровотока (flow void), проходящих через пространство между маткой и мочевым пузырем (симптом сосудов мочевого пузыря)

• патологическая васкуляризация плацентарного ложа

  • агрессивная плацентация

  • гетерогенные сосуды, прорастающие в миометрий, которые могут распространяться на серозную оболочку, мочевой пузырь или параметрий

• очаговое экзофитное объёмное образование

  • свидетельствует о placenta percreta

  • может определяться кпереди в направлении мочевого пузыря или латерально в сторону параметрия

• гипоинтенсивные тяжи на T2

  • наиболее чувствительный признак

  • обычно линейные, прилежащие к наружной (материнской) поверхности плаценты

• отсутствие ретроплацентарной T2-гипоинтенсивной зоны

  • обладает высокой чувствительностью (97%), но низкой специфичностью (36%)

• истончение миометрия <1 мм

Неоднозначные данные исследования, подозрительные в отношении спектра приращения плаценты:

• неоднородность структуры плаценты

• асимметрия формы или толщины плаценты

• инфаркт плаценты

  • острый: зоны гиперинтенсивного по T2 и гипоинтенсивного по T1 сигнала

  • хронический: с сопутствующими зонами асимметричного истончения плаценты

• патологическая внутренняя васкуляризация плаценты

  • участки выпадения сигнала от кровотока на T2 в структуре плаценты