Предлежание плаценты

Предлежание плаценты — это аномально низкое расположение плаценты, перекрывающей внутренний зев шейки матки. Будучи распространенной причиной дородового кровоизлияния, предлежание плаценты представляет собой потенциально жизнеугрожающее состояние как для матери, так и для ребенка. В связи с этим дородовая диагностика имеет ключевое значение для адекватной подготовки к родоразрешению.

Эпидемиология

Частота предлежания плаценты составляет 1 случай на 200 беременностей ^ref.

Факторы риска

Предлежание плаценты ассоциировано с рядом факторов риска, среди которых:

• предлежание плаценты в анамнезе

• кесарево сечение в анамнезе

• старший репродуктивный возраст матери

• большое количество родов в анамнезе

• большая площадь/размеры плаценты

  • многоплодная беременность

  • эритробластоз

Клиническая картина

Предлежание плаценты обычно проявляется безболезненным вагинальным кровотечением во второй половине беременности (>20 недель гестации), чаще всего на сроке 34–38 недель. Другие сопутствующие клинические признаки включают:

• высокое стояние предлежащей части плода

• угрожающее состояние матери/плода вследствие кровопотери

Патология

Ранее предлежание плаценты классифицировали по четырем степеням, однако из-за сложностей в разграничении степеней (т. е. краевое перекрытие против частичного перекрытия) для описания взаиморасположения края плаценты и внутреннего зева шейки матки рекомендуются следующие определения:

• предлежание плаценты: плацента перекрывает внутренний зев

• низкое расположение плаценты: плацента находится на расстоянии <2 см от внутреннего зева, но не перекрывает его

• норма: плацента находится на расстоянии >2 см от внутреннего зева шейки матки

Ассоциированные состояния

• патология спектра врастания плаценты (~5%): например, приращение плаценты

Рентгенологические признаки

УЗИ

Из-за трофотропизма плаценты диагноз предлежания плаценты не устанавливается до 16 недель.

МРТ

МРТ является «золотым стандартом» визуализации плаценты и её взаимоотношения с шейкой матки, хотя в большинстве случаев в ней нет необходимости. Сагиттальные изображения лучше всего демонстрируют взаимоотношение плаценты с внутренним зевом шейки матки.

Лечение и прогноз

Низкое расположение плаценты относительно часто выявляется при анатомическом ультразвуковом исследовании во втором триместре; по мере роста плода и увеличения матки нижний сегмент матки истончается и растет более высокими темпами, благодаря чему в большинстве случаев к моменту контрольного трансабдоминального УЗИ плацента уже не определяется как низко расположенная. У бессимптомных пациенток контрольное исследование рекомендуется проводить на 32-й неделе, а при сохраняющемся низком расположении плаценты (включая предлежание плаценты) на 36-й неделе рекомендуется дополнительное трансвагинальное УЗИ.

В случае полного предлежания плаценты родоразрешение проводится путем кесарева сечения во избежание риска кровотечения у плода и матери.

История и этимология

Термин «previa» имеет латинское происхождение. Он образован сочетанием слов «prae» (что означает «впереди», «перед») и «via» («путь», «дорога»).

Дифференциальный диагноз

• переполненный мочевой пузырь

• локальное сокращение миометрия

Это может создавать ложное впечатление более близкого расположения плаценты к внутреннему зеву шейки матки, чем есть на самом деле (особенно при исследовании во втором триместре). При подозрении на предлежание всегда следует получать изображения после опорожнения мочевого пузыря.

Иногда субхорионическая гематома, распространяющаяся на область шейки матки, может симулировать предлежание плаценты, особенно если кровоизлияние все еще сохраняет эхогенность. Для дифференциальной диагностики этих двух состояний полезно проведение повторного исследования в динамике.

Практические рекомендации

• трансвагинальное УЗИ более точно для оценки предлежания плаценты, тогда как трансабдоминальное сканирование может приводить к гипердиагностике почти в четверти случаев

• при выявлении во втором триместре следует выполнить УЗИ в третьем триместре на 32-й неделе для повторной оценки положения плаценты