Приращение плаценты (placenta accreta)

Placenta accreta (приращение плаценты) — это как общий термин, применяемый для обозначения аномального прикрепления плаценты, так и состояние на более легком конце спектра аномалий прикрепления плаценты (патологии спектра приращения плаценты (PAS)). В данной статье рассматривается второе, более специфическое определение.

При placenta accreta ворсины плаценты выходят за пределы эндометрия и прикрепляются к поверхностному слою миометрия без глубокой инвазии. Это наиболее частая форма инвазии плаценты (~75% случаев).

Эпидемиология

Нарушения спектра врастания плаценты (PAS) встречаются примерно в 1,7 случая на 10 000 беременностей.

Факторы риска

• предшествующее кесарево сечение (риск возрастает при наличии нескольких операций в анамнезе)

• переднее низкое прикрепление плаценты или предлежание плаценты

• другие предшествующие операции на матке, например выскабливание (дилатация и кюретаж), миомэктомия

Патология

Считается, что аномальная имплантация обусловлена дефектом базальной децидуальной оболочки, при котором она частично или полностью замещается рыхлой соединительной тканью. При врастании плаценты (placenta accreta) ворсины хориона и/или цитотрофобласт прикрепляются непосредственно к миометрию при минимальном промежуточном слое децидуальной оболочки или его полном отсутствии.

Маркеры

• повышение уровня α-фетопротеина

• повышение уровня бета-хорионического гонадотропина человека (bHCG)

Рентгенологические признаки

Точная пренатальная диагностика врастания плаценты (placenta accreta) жизненно важна, поскольку эта патология является важной причиной массивного кровотечения в раннем послеродовом периоде, приводящего к материнской и фетальной заболеваемости и смертности. Однако диагноз зачастую не устанавливается проспективно. Сочетание предшествующего кесарева сечения и переднего предлежания плаценты является наиболее значимым фактором риска врастания плаценты.

Ультразвуковое исследование

УЗИ имеет чувствительность ~90% и специфичность ~97% для диагностики врастания плаценты. Данные УЗИ при врастании плаценты включают:

• исчезновение или неровность нормальной гипоэхогенной зоны («зоны просветления») в миометрии под плацентарным ложем

• наличие множественных плацентарных лакун с питающими сосудами

• исчезновение нормальной гиперэхогенной линии, разделяющей стенку мочевого пузыря и матку

• гиперваскуляризация плаценты, субплацентарной зоны, миометрия и/или мочевого пузыря

• истончение миометрия до <1 мм

• выпячивание плаценты в прилежащие к матке окружающие органы с формированием опухолевидного образования, выступающего за пределы стенки матки

При расположении placenta accreta по задней или боковым стенкам матки ее выявление при УЗИ может быть затруднено.

МРТ 

Магнитно-резонансная томография является надежным методом диагностики placenta accreta при выполнении после 24-й недели гестации, особенно у пациенток с неоднозначными данными УЗИ. У женщин с локализацией плаценты по задней стенке МРТ демонстрирует более высокую диагностическую точность по сравнению с УЗИ в выявлении placenta accreta. Специальные быстрые последовательности сбора данных (например, HASTE, true FISP) помогают минимизировать двигательные артефакты со стороны плода и матери.

МРТ-признаки placenta accreta включают:

• T2

  • очаговое истончение миометрия (<1 мм)

  • выпячивание стенки матки с утратой ее нормального контура

  • диффузное или очаговое прерывание T2-гипоинтенсивной ретроплацентарной линии (отражающее утрату границы между плацентой и внутренним слоем миометрия)

  • патологическая васкуляризация плацентарного ложа, определяемая как гетерогенные T2-гипоинтенсивные участки потери сигнала за счёт тока крови с нарушением целостности маточно-плацентарной границы

  • неоднородная интенсивность сигнала плаценты

Важно понимать, что такие признаки, как истончение миометрия и плохо визуализируемая ретроплацентарная линия, могут быть неспецифичными для истинного приращения плаценты (placenta accreta), особенно на поздних сроках беременности или при их обнаружении в отсутствие других признаков.

Лечение и прогноз

Радикальным методом лечения истинного приращения плаценты является гистерэктомия при кесаревом сечении. Однако в отдельных случаях может применяться органосохраняющее (консервативное) лечение, особенно если желательно сохранение матки. Консервативные меры включают кюретаж, ушивание плацентарного ложа и перевязку маточных артерий или передних ветвей внутренних подвздошных артерий.

Показатели материнской смертности низкие (~0,05%) при своевременной пренатальной диагностике и экспертном мультидисциплинарном ведении, однако при отсутствии пренатального диагноза сообщалось о показателях смертности до 30%.

Осложнения

• при динамическом визуализирующем наблюдении может прогрессировать в placenta increta, затем в placenta percreta

Дифференциальный диагноз

• субплацентарная гиперваскуляризация: поскольку плацента обильно васкуляризирована, при допплеровском УЗИ субплацентарная гиперваскуляризация может визуализироваться и в норме

• аденомиоз: утолщенный миометрий, кистозные полости и гиперваскуляризация могут имитировать врастание плаценты в миометрий, однако при патологии спектра приращения плаценты (placenta accreta spectrum) миометрий истончен

Практические рекомендации

• технические параметры: при установке PRF >15 cm/s гиперваскуляризация может быть диагностирована более надёжно