Внутрикостная липома

Внутрикостные липомы — это редкие доброкачественные очаги, составляющие около 0,1–2,5% всех опухолей костей. Тем не менее, они являются наиболее частыми липогенными опухолями костей.

Внутрикостные липомы соответствуют одной из букв «I» в популярной мнемонике для очагов просветления в костях FEGNOMASHIC.

Эпидемиология

Внутрикостные липомы могут встречаться в чрезвычайно широком возрастном диапазоне (5–85 лет), однако пик выявления обычно приходится на 4–5-е десятилетия жизни. Отмечается небольшое преобладание у лиц мужского пола (М:Ж ~1,3:1).

Диагностика

Диагностические критерии согласно классификации опухолей мягких тканей и костей ВОЗ (5-е издание):

• основной: опухоль кости со скоплениями зрело выглядящих адипоцитов, согласующаяся с данными лучевых методов исследования

Клиническая картина

Ноющая боль является ведущим симптомом в большинстве (70%) случаев, однако более 30% внутрикостных липом выявляются случайно при лучевых исследованиях, проведенных по другим показаниям.

Патология

Этиология и патогенез неизвестны. Внутрикостные липомы локализуются практически исключительно в костномозговой полости, обычно длинных трубчатых костей, и обычно имеют размеры 3–5 см, хотя могут превышать >10 см. Они состоят из зрелых адипоцитов без элементов кроветворной ткани или костных трабекул. Жировые компоненты внутрикостных липом могут демонстрировать различную степень инволюции и некроза. На основании этих признаков Milgram et al. выделили три категории:

• стадия 1: четко очерченные, жизнеспособные липомы с гомогенным жировым содержимым

• стадия 2: преимущественно жировые очаги с центральным некрозом, кальцинацией или оссификацией

• стадия 3: неоднородные, содержащие жир очаги с множественными участками некроза, кистозной трансформацией, склерозом стенок и выраженной кальцинацией или оссификацией

Локализация

Хотя внутрикостные липомы могут встречаться практически в любом отделе скелета, большинство случаев приходится на нижние конечности. При локализации в длинных трубчатых костях они чаще всего выявляются в метафизах:

• нижние конечности: ~70%

  • пяточная кость: 32% (считается наиболее частым костным очагом пяточной кости)

  • бедренная кость: 20% (особенно межвертельная область)

  • большеберцовая кость: 13%

  • малоберцовая кость: 6%

• верхние конечности: 7%

• череп и нижняя челюсть: 7%

• позвоночник и кости таза: 12%

• ребра: 2,5%

Рентгенологические признаки

Рентгенография

Рентгенологическая картина внутрикостных липом имеет широкий дифференциальный диагноз, включающий множество доброкачественных очагов костей. Обычно она выглядит как остеолитический очаг кости с доброкачественными характеристиками и четкими контурами. Может развиваться центральная кальцинация, формируя симптом кокарды. 

КТ/МРТ

По ослаблению на КТ или характеристикам МР-сигнала дифференциальный диагноз может быть сужен до жиросодержащих очагов кости, которые имеют 3 четкие стадии прогрессирования, описанные Milgram et al.:

Стадия 1

Соответственно, очаги 1-й стадии демонстрируют однородный гиперинтенсивный сигнал жира на T1- и T2-взвешенных МР-изображениях, который полностью подавляется на последовательностях STIR или с жироподавлением. Трабекулярный рисунок губчатой кости внутри очага обычно отсутствует.

Стадия 2

Очаги 2 стадии демонстрируют гипоинтенсивные включения на T1-взвешенных изображениях, которые могут быть гиперинтенсивными на T2-взвешенных изображениях с жироподавлением (грануляционная ткань/некроз) или гипоинтенсивными (кальцинация или оссификация).

3 стадия

В дополнение к характеристикам сигнала очагов 2 стадии, очаги 3 стадии могут содержать жидкостные полости и костные септы с отсутствием сигнала, а также окружены утолщенными склеротическими ободками с отсутствием сигнала. Хотя признаки агрессивного поведения обычно отсутствуют, экспансивные внутрикостные липомы могут выходить за пределы кортикального слоя. Это может использоваться для дифференциальной диагностики со старыми инфарктами кости, в которых со временем также может развиваться кистозная дегенерация. Кроме того, при внутрикостных липомах T2-гиперинтенсивная грануляционная ткань центрального некроза окружена жизнеспособной жировой тканью. Напротив, при инфарктах кости жировая ткань в центре окружена грануляционной тканью по периферии. Однако в случаях с выраженной вторичной инволюцией и некрозом для подтверждения диагноза может потребоваться биопсия. 

Лечение и прогноз

Внутрикостные липомы, не влияющие на стабильность кости, можно вести консервативно. При наличии симптоматики или угрозе перелома проводят кюретаж и костную пластику. Рецидивов после хирургического лечения не отмечается, однако описаны единичные случаи злокачественной трансформации.

Дифференциальный диагноз

• в пяточной кости

  • псевдоопухоль пяточной кости: физиологическое треугольное просветление

  • солитарная (однокамерная) костная киста

  • аневризмальная костная киста

• в проксимальном отделе большеберцовой кости: инфаркт кости

• в проксимальном отделе бедренной кости: липосклерозирующая миксофиброзная опухоль