Цитомегаловирусная инфекция желудочно-кишечного тракта

Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция желудочно-кишечного тракта обычно наблюдается у пациентов с тяжелым иммунодефицитом, например после трансплантации солидных органов, часто встречается при ВИЧ/СПИДе и фактически является наиболее частым желудочно-кишечным проявлением СПИДа. 

Эпидемиология

Приблизительно у 30% всех пациентов со СПИДом на определенном этапе заболевания развивается цитомегаловирусная инфекция желудочно-кишечного тракта. Это обычно происходит при снижении количества клеток CD4+ менее 100 клеток/мм. 

У пациентов с трансплантацией солидных органов ЦМВ-колит чаще всего наблюдается после трансплантации сердца / комплекса «сердце — легкие» (25–40%) и печени (30%). 

Несмотря на редкость, ЦМВ-колит может развиваться и у иммунокомпетентных пациентов. Метаанализ данных иммунокомпетентных лиц с сопутствующими заболеваниями, не модулирующими иммунитет, показал, что средний возраст инфицирования составил 61 год. Из них 55% случаев были внебольничными, 31% разрешились спонтанно, а в 22% потребовалась колэктомия.

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от локализации инфекции, которая может распространяться от пищевода до прямой кишки. Ободочная и прямая кишка поражаются чаще. У гомосексуальных мужчин со СПИДом это особенно характерно для нисходящей и ректосигмоидной кишки, предположительно из-за прямой инокуляции во время анального полового контакта. 

При ЦМВ-эзофагите у пациентов обычно наблюдаются загрудинная боль и одинофагия. 

Пациенты с ЦМВ-энтероколитом чаще всего имеют такие симптомы, как диарея, лихорадка, потеря веса, боль в животе и гематохезия. Важно отметить, что почти у трети пациентов диарея не является выраженным симптомом. При вовлечении прямой кишки также могут наблюдаться тенезмы. Встречается и трансмуральное поражение, при котором могут развиваться признаки и симптомы перитонита, однако важно учитывать, что из-за сниженного иммунного ответа у таких пациентов признаки перитонита могут быть минимальными или отсутствовать. Примерно у четверти пациентов ЦМВ-колит может быть первым проявлением ВИЧ/СПИДа.

Патология

Цитомегаловирус (ЦМВ) — это герпесвирус, выявляемый у значительной части населения (30–100%). Первичная инфекция обычно протекает бессимптомно. Как и в случае с другими герпесвирусами, вирус сохраняется в латентном состоянии, а при развитии у пациента выраженного иммунодефицита происходит его реактивация. Считается, что повреждение слизистой оболочки обусловлено васкулитом, при этом фокальные зоны изъязвления представляют собой ишемическое повреждение.

Гистологическое обнаружение крупных эозинофильных внутриядерных включений с окружающим венчиком (гало) и цитомегалических клеток, в 2–4 раза превышающих нормальный размер, является «золотым стандартом» диагностики ЦМВ-колита.

Рентгенологические признаки

Рентгенологическое исследование с барием

ЦМВ-эзофагит

Определяются небольшие четко очерченные язвы, при этом слизистая оболочка между ними выглядит нормальной. Более крупные (~2 см) поверхностные язвы в средней трети пищевода считаются относительно характерными для ЦМВ-эзофагита. Глубокие изъязвления встречаются редко.

ЦМВ-гастрит

Обычно наблюдается поражение антрального отдела желудка. Рентгеноскопия демонстрирует узелковый рельеф слизистой оболочки с сужением просвета.

КТ

КТ особенно информативна при ЦМВ-энтероколите. Картина в некоторой степени схожа с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) и проявляется утолщением стенки и тяжистостью окружающей клетчатки. В отличие от ВЗК, утолщение часто носит очаговый (пятнистый), а не циркулярный характер. Описаны как диффузный, так и сегментарный типы поражения. Асцит наблюдается почти в половине случаев. В некоторых ситуациях изменения практически отсутствуют, поэтому при наличии подозрительной клинической симптоматики по-прежнему требуется биопсия. 

Поражение тонкой кишки встречается реже, лишь в 42% случаев.

Увеличение лимфатических узлов обычно отсутствует. 

При перфорации определяются типичные радиологические признаки в виде свободной жидкости и газа в брюшной полости. 

Лечение и прогноз

При подозрении диагноз следует подтвердить с помощью эндоскопии и биопсии. 

Внутривенная терапия ганцикловиром приводит к полному ответу в 90% случаев. При её неэффективности последующее лечение фоскарнетом или цидофовиром способствует облегчению симптомов. 

Пациентам с перфорацией кишечника и перитонитом или токсическим мегаколоном требуется хирургическое вмешательство с резекцией. В некоторых случаях рефрактерного ЦМВ-колита также рекомендуется и выполняется плановая колэктомия. 

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз зависит от локализации. 

ЦМВ-эзофагит

• идиопатический ВИЧ-ассоциированный эзофагит: может иметь схожую картину

• герпетический эзофагит: может иметь схожую картину

• кандидозный эзофагит

ЦМВ-гастрит

• язвенная болезнь

ЦМВ-энтерит и колит

• воспалительные заболевания кишечника

• инфекционный колит, вызванный другими возбудителями

• псевдомембранозный колит

• ишемический колит

• болезнь «трансплантат против хозяина»

• тифлит