Аскаридоз

Аскаридоз представляет собой инвазию нематодой Ascaris lumbricoides и чаще всего поражает тонкую кишку, но также может вовлекать гепатобилиарное дерево, поджелудочную железу и лёгкие.

Эпидемиология

Аскаридоз является одним из наиболее распространённых геогельминтозов в мире и сохраняет высокую распространённость во многих странах с низким и средним уровнем дохода. Согласно недавнему глобальному анализу, в 2021 году аскаридозом было заражено более 700 миллионов человек, при этом самая высокая распространённость наблюдалась в отдельных регионах Океании, Африки к югу от Сахары и Латинской Америки. Наиболее поражены дети в сельских районах с ограниченными ресурсами, у которых, как правило, наблюдается более высокая паразитарная нагрузка.

Клиническая картина

Заболевание может протекать бессимптомно или проявляться желудочно-кишечными либо лёгочными симптомами в зависимости от стадии жизненного цикла паразита и паразитарной нагрузки.

Желудочно-кишечные проявления

Желудочно-кишечные проявления обусловлены взрослыми особями гельминтов. В большинстве случаев инвазия протекает бессимптомно или с минимальными клиническими проявлениями.

Наиболее частым осложнением аскаридоза является механическая тонкокишечная непроходимость, вызванная большим количеством гельминтов. Крупный клубок гельминтов также может приводить к завороту кишки или инвагинации.

Инвазия Ascaris lumbricoides также может вызывать и другие осложнения, включая острый аппендицит, панкреатит, острый холецистит и абсцесс печени.

Взрослые гельминты могут выходить через задний проход или через рот при рвоте.

Лёгочные проявления

Лёгочные проявления возникают в фазе миграции личинок, обычно примерно через 10–14 дней после проглатывания эмбрионированных яиц.

Может развиться аскаридозная пневмония, представляющая собой мигрирующие, транзиторные, локализованные внутриальвеолярные воспалительные реакции.

Лёгочный аскаридоз является наиболее частой причиной синдрома Лёффлера, который характеризуется лихорадкой, кашлем, выделением мокроты, астматическим синдромом, эозинофилией и инфильтратами, выявляемыми при рентгенографии грудной клетки.

К редким осложнениям относятся тампонада сердца и обструкция дыхательных путей.

Патология

Взрослая особь Ascaris lumbricoides обычно достигает 15–30 см в длину и 3–6 мм в толщину. Человек является её постоянным хозяином.

Жизненный цикл начинается, когда зрелые яйца, выделяемые взрослой особью, попадают во внешнюю среду с калом инфицированного человека. Затем яйца могут загрязнять почву, воду или пищу.

Человек заражается при проглатывании контаминированного материала. Затем желудочный сок способствует выходу личинок из яиц в тонкой кишке. Личинки проникают через слизистую оболочку кишечника и гематогенным путем переносятся в легкие.

Легочные проявления широко варьируют. Черви растут, находясь в альвеолах, со временем поднимаются по дыхательным путям к надгортаннику и затем повторно заглатываются. 

Оказавшись снова в тонкой кишке, черви вырастают в длину до 35 см. Продолжительность жизни взрослой самки составляет от шести месяцев до одного года.

Рентгенологические признаки

Для ознакомления с легочными проявлениями аскаридоза см. простая легочная эозинофилия. 

Обзорная рентгенография

Взрослые особи гельминтов иногда могут визуализироваться на рентгенограммах брюшной полости в виде длинных криволинейных тяжей мягкотканной плотности или извитых трубчатых структур, очерченных внутрипросветным газом. В случаях тонкокишечной непроходимости, вызванной клубком гельминтов, на рентгенограммах определяются признаки механической непроходимости с расширенными, заполненными газом петлями тонкой кишки и множественными уровнями газа и жидкости. Дополнительные описанные признаки включают неровные границы между центральным клубком гельминтов и прилежащим газом, тонкие линейные просветления и пузырьки газа, захваченные внутри клубка.

Рентгеноскопия

Исследования с барием

При рентгеноскопии тонкой или толстой кишки с контрастированием отдельные гельминты визуализируются как удлинённые трубчатые внутрипросветные дефекты наполнения. Когда пищеварительный тракт гельминта пуст, он может выглядеть как гладкий лентовидный дефект наполнения. Если пищеварительный тракт гельминта содержит контрастное вещество, могут определяться параллельные продольные полосы или тонкие нитевидные линии, представляющие контраст в его кишечнике. В поперечном сечении гельминт может иметь вид «мишени» с периферическим кольцом и центральной точкой, соответствующими стенке тела и просвету кишечника соответственно.

Ультразвуковое исследование

УЗИ является быстрым, неинвазивным и широкодоступным методом диагностики кишечного и гепатобилиарного аскаридоза, особенно у детей. В кишке взрослые гельминты визуализируются как линейные или свернутые трубчатые структуры с эхогенными стенками и относительно гипоэхогенным центром. При продольном сканировании описаны характерные симптомы «полосы» или «внутренней трубки», а при поперечном сканировании гельминты могут выглядеть как кольца в виде «мишени». Сканирование в реальном времени часто позволяет выявить волнообразные или скручивающиеся движения живых гельминтов.

Касательно гепатобилиарных и панкреатических проявлений, включая поражение внутрипеченочных и общего желчного протоков, см. также статью о билиарном аскаридозе.

КТ

При КТ аскариды в просвете кишки определяются как удлиненные трубчатые структуры мягкотканного ослабления, иногда формирующие спиралевидные конгломераты при образовании клубка. При тонкокишечной непроходимости на КТ может выявляться скопление переплетенных гельминтов в расширенном просвете кишки с проксимальной дилатацией кишечника и дистальным спадением. Мигрировавшие в желчные или панкреатические протоки гельминты визуализируются как линейные или изогнутые внутрипротоковые дефекты наполнения повышенного ослабления в расширенной протоковой системе.

Лечение и прогноз

Большинство пациентов можно успешно лечить пероральными антигельминтными препаратами. Однократная доза альбендазола 400 мг широко применяется и обычно эффективна при неосложненной кишечной инвазии. Педиатрическая доза составляет 200 мг для детей младше 2 лет. Альтернативные схемы лечения включают мебендазол или ивермектин, в зависимости от местных клинических рекомендаций и доступности препаратов. Частота излечения при применении этих средств, как правило, высока, а нежелательные реакции возникают редко.

У беременных пациенток часто отдают предпочтение пирантела памоату, особенно в первом триместре. При массивной инвазии врачи могут отложить или проводить поэтапную антигельминтную терапию, если есть опасения, что внезапная гибель гельминтов может усугубить обструкцию просвета кишки.

Эндоскопическое и хирургическое лечение

Эндоскопические вмешательства, такие как ЭРХПГ, могут применяться для извлечения гельминтов из общего желчного протока или протока поджелудочной железы, а также для лечения сопутствующих билиарных осложнений.

Тонкокишечная непроходимость, обусловленная клубком гельминтов, на начальном этапе часто поддается консервативному лечению, включая назогастральную декомпрессию, регидратационную терапию с коррекцией электролитных нарушений и тщательное динамическое наблюдение. Хирургическое лечение показано пациентам с такими осложнениями, как перфорация, перитонит, заворот кишки, ишемия или неэффективность консервативной терапии. В редких случаях хирургическое или эндоскопическое вмешательство требуется при билиарных, панкреатических или толстокишечных осложнениях.