Боковой амиотрофический склероз

Боковой амиотрофический склероз (БАС), также известный как болезнь Лу Герига и болезнь Шарко, является наиболее распространенным заболеванием двигательного нейрона, приводящим к прогрессирующей слабости и в конечном итоге к летальному исходу, часто вследствие дыхательной недостаточности. Оно сопровождается поражением как верхних, так и нижних мотонейронов с соответствующими клиническими проявлениями, при этом «боковой склероз» указывает на дегенерацию пирамидных путей.

Терминология

Многие считают боковой амиотрофический склероз синонимом болезни двигательного нейрона. На самом деле боковой амиотрофический склероз представляет собой разновидность болезни двигательного нейрона, на которую приходится 85% всех случаев. В данной статье рассматривается только боковой амиотрофический склероз; более общее обсуждение см. в статье о болезнях двигательного нейрона.

Эпидемиология

Боковой амиотрофический склероз обычно диагностируется в среднем возрасте. Отмечается преобладание мужчин среди заболевших.

Диагностика

Критерии Голд-Кост (2019) для диагностики бокового амиотрофического склероза требуют наличия всех следующих пунктов:

• прогрессирующие двигательные нарушения, задокументированные по данным анамнеза или повторной клинической оценки, которым предшествовала нормальная двигательная функция

• наличие дисфункции верхнего и нижнего мотонейронов как минимум в одной анатомической области, при этом:

  • дисфункция верхнего и нижнего мотонейронов отмечается в одной и той же области, если поражена только одна область

  • или дисфункция нижнего мотонейрона выявляется как минимум в двух областях

• результаты обследования исключают другие патологические процессы

Дисфункция верхнего мотонейрона включает как минимум один из следующих признаков:

• повышение глубоких сухожильных рефлексов, включая наличие рефлекса в клинически слабой и атрофированной мышце, либо его распространение на соседние мышцы

• наличие патологических рефлексов, включая симптом Гофмана, симптом Бабинского, перекрестный приводящий рефлекс или хоботковый рефлекс

• спастичность

• замедленные, плохо координированные произвольные движения, не связанные со слабостью, обусловленной поражением периферического мотонейрона, или паркинсонизмом

Дисфункция периферического мотонейрона включает как минимум одно из следующего:

• клинические признаки мышечной слабости и атрофии мышц

• изменения на ЭМГ, которые должны включать оба критерия:

  • признаки хронических нейрогенных изменений (потенциалы двигательных единиц большой длительности/амплитуды, нестабильность потенциалов двигательных единиц)

  • признаки текущей денервации (потенциалы фибрилляций, положительные острые волны, потенциалы фасцикуляций)

Анатомические области определяются следующим образом:

• бульбарный отдел: для признания поражения периферического мотонейрона должны быть изменения в одной бульбарной мышце

• шейный отдел: для признания поражения периферического мотонейрона должны быть изменения в двух мышцах конечности, иннервируемых разными корешками и нервами

• грудной: для поражения нижнего мотонейрона должны присутствовать патологические изменения в одной грудной мышце

• пояснично-крестцовый: для поражения нижнего мотонейрона должны присутствовать патологические изменения в двух мышцах конечности, иннервируемых разными корешками и нервами

Критерии Голд-Кост заменяют предыдущие критерии, такие как пересмотренные критерии Эль-Эскориал (2000) и критерии Авадзи (2008).

Клиническая картина

Клиническая картина отражает патологию, поражающую как верхние, так и нижние мотонейроны, с прогрессирующей слабостью мышц конечностей, бульбарных мышц и диафрагмы. Это в различной степени сопровождается мышечной атрофией, фасцикуляциями, спастичностью, гиперрефлексией (или сохранением рефлексов в атрофированных мышцах) и крампи (мышечными судорогами). В кистях может характерно определяться симптом «расщепленной кисти» (split hand sign) или симптом «split hand plus». Чувствительная сфера остается интактной.

Характер дебюта заболевания может варьировать, при этом двумя наиболее частыми вариантами являются:

• со спинальным дебютом (с поражением конечностей): у двух третей пациентов

• с бульбарным дебютом: у трети пациентов

Патология

Боковой амиотрофический склероз — это неуклонно прогрессирующее неврологическое заболевание, характеризующееся гибелью верхних мотонейронов (клеток Беца в коре) и клеток передних рогов спинного мозга с вторичной валлеровской дегенерацией. 

Генетика

Большинство случаев являются спорадическими, без установленной генетической основы. При семейной форме бокового амиотрофического склероза, а также в некоторых спорадических случаях, был выявлен ряд генных мутаций (например, экспансия гексануклеотидных повторов в гене C9orf72 (наиболее частая семейная причина) или мутации в генах SOD1, TDP-43, FUS или UNC13A).

Ассоциированные состояния

• лобно-височная деменция: особенно поведенческий вариант

• мультисистемная протеинопатия

• комплекс БАС-паркинсонизм-деменция острова Гуам

Рентгенологические признаки

МРТ

МРТ нейрооси при боковом амиотрофическом склерозе может быть в пределах нормы. Возможные изменения на МРТ головного мозга включают:

• T1: гиперинтенсивность языка может определяться у пациентов с бульбарными нарушениями (известно как симптом «яркого языка») 

• T2: гиперинтенсивность кортикоспинальных трактов

  • наиболее рано выявляется во внутренней капсуле, поскольку здесь волокна имеют наибольшую плотность

  • со временем весь тракт от моторной коры до спинного мозга вовлекается в процесс с повышением T2-сигнала и уменьшением объема

  • несмотря на то, что это общепризнанный радиологический признак бокового амиотрофического склероза, T2-гиперинтенсивность кортикоспинального тракта выявляется лишь в 30% случаев

  • чувствительность и специфичность довольно низкие: специфичность <70% и чувствительность <40%

• GRE/SWI: гипоинтенсивный сигнал в прецентральной извилине с обеих сторон, известный как симптом моторной полоски 

  • симптом моторной полоски может присутствовать у пациентов без T2-гиперинтенсивности кортикоспинального тракта, потенциально обеспечивая дополнительную диагностическую чувствительность в этой подгруппе

• МР-спектроскопия

  • снижение NAA

  • повышение мио-инозитола

МРТ позвоночника часто менее информативна, а признаки бокового амиотрофического склероза менее четко определены. Зачастую роль визуализации позвоночника заключается в исключении цервикальной миелопатии, которая может имитировать некоторые клинические симптомы, а не в поиске специфических признаков самого бокового амиотрофического склероза. Тем не менее, может наблюдаться уменьшение площади поперечного сечения шейного отдела спинного мозга, особенно на уровне C4-C7. Кроме того, у пациентов с мутацией SOD1 в редких случаях может отмечаться накопление контраста корешками конского хвоста, имитирующее воспалительные патологии.

Лечение и прогноз

Лишь немногие методы лечения продемонстрировали способность увеличивать выживаемость при болезни двигательного нейрона, включая рилузол и эдаравон, однако эти препараты дают умеренный эффект. У пациентов с мутациями SOD1 может быть эффективен антисмысловой олигонуклеотид тоферсен.

Дополнительные симптоматические мероприятия могут включать помощь специалистов смежного профиля (например, занятия с логопедом), симптоматическую фармакотерапию (например, при спастичности или крампи), применение неинвазивной вентиляции легких (то есть создания двухуровневого положительного давления в дыхательных путях) при дыхательной недостаточности 2-го типа, а также наложение чрескожной эндоскопической гастростомы (ЧЭГ) или чрескожной радиологической гастростомы (RIG) для нутритивной поддержки.

Боковой амиотрофический склероз обычно прогрессирует до летального исхода в течение 2–6 лет, как правило, от респираторных осложнений.

История и этимология

Боковой амиотрофический склероз исторически также был известен как болезнь Шарко в честь французского невролога Jean-Martin Charcot (1825–1893), который диагностировал и описал первый клинический случай в XIX веке (1865–1869). Он также широко известен как болезнь Лу Герига, особенно в Северной Америке, в честь легендарного бейсболиста команды New York Yankees Henry Louis (Lou) Gehrig (1903–1941), у которого это заболевание было диагностировано в 1939 году.

Дифференциальный диагноз

• другие болезни двигательного нейрона

• спинально-бульбарная мышечная атрофия (болезнь Кеннеди)

• шейная миелорадикулопатия

• мультифокальная моторная нейропатия с блоками проведения

• валлеровская дегенерация

• метаболические заболевания с поражением кортикоспинальных трактов

• болезнь Хираяма

• anti-IgLON5-ассоциированное заболевание