Аллергический грибковый риносинусит

Аллергический грибковый риносинусит является наиболее распространенной формой грибкового риносинусита и часто встречается в регионах с теплым влажным климатом. При визуализации он обычно проявляется затемнением и расширением нескольких околоносовых пазух, односторонним или двусторонним, с центрально гиперденсным содержимым на КТ. На МРТ в центральных отделах выявляется гипоинтенсивность по T2 за счет плотных грибковых конкреций и тяжелых металлов.

Терминология

В то время как аллергический грибковый риносинусит определяется реакцией гиперчувствительности I типа на элементы грибов, встречаются гистологически идентичные случаи без выявления грибковой флоры. Поэтому некоторые авторы считают определяющим признаком не грибы, а эозинофильный муцин, что привело к появлению термина эозинофильный муцинозный риносинусит. При этом данный термин предлагался для обозначения негрибкового заболевания, тогда как другие авторы использовали его как зонтичный термин, охватывающий как грибковый, так и негрибковый варианты. Последний часто бывает двусторонним и ассоциирован с аспирин-индуцированным респираторным заболеванием. Окончательное разграничение является гистопатологическим и микологическим, поскольку по данным визуализации эти два состояния надежно не различимы 5,6.

Диагностика

Критерии Бента и Куна остаются наиболее широко используемыми для диагностики. Для установления диагноза необходимо наличие всех пяти больших критериев:

• гиперчувствительность I типа (IgE-опосредованная) к грибам (подтвержденная анамнезом, кожными пробами или серологическим исследованием)

• полипоз носа

• характерные данные КТ

• эозинофильный (аллергический) муцин без признаков грибковой инвазии в ткани околоносовых пазух

• положительное окрашивание на грибы содержимого пазухи, удаленного во время операции

Малые критерии, которые подкрепляют, но не устанавливают диагноз: бронхиальная астма, одностороннее поражение, рентгенологические признаки костной эрозии, положительный посев на грибы, кристаллы Шарко — Лейдена в операционном материале и эозинофилия сыворотки крови.

Эпидемиология

Аллергический грибковый риносинусит составляет 5–10% случаев хронических гипертрофических заболеваний околоносовых пазух, требующих хирургического вмешательства. Он встречается у молодых иммунокомпетентных пациентов (средний возраст 22–31 год). У детей преобладают лица мужского пола, в то время как у взрослых отмечается небольшое преобладание женщин.

Клиническая картина

Пациенты могут предъявлять жалобы на хронические головные боли, заложенность носа, длящийся годами хронический синусит и ранее перенесённые операции на пазухах.

Патология

Характерно расширение поражённых пазух с ремоделированием и истончением их стенок. Также часто встречается явная костная эрозия, однако сообщаемая частота её выявления в различных сериях наблюдений широко варьирует (33-90%), и это гораздо более частая находка, чем при других формах хронического риносинусита. Часто поражаются бумажная пластинка и основание черепа, что отражает ремоделирование вследствие давления накапливающегося муцина, а не прямую грибковую инвазию. Результатом может стать интраорбитальное и интракраниальное распространение.

Этиология

Аллергический грибковый риносинусит представляет собой аллергическую реакцию на аэрозолизированные грибы окружающей среды (IgE-опосредованная реакция гиперчувствительности 1-го типа). Наиболее часто выявляемые грибы:

• демациевые (пигментированные) грибы: Bipolaris, Curvularia, Alternaria

• гиалиновые плесневые грибы: Aspergillus, Fusarium

Ассоциированные состояния

• бронхиальная астма в 40-50% случаев

Локализация

Аллергический грибковый риносинусит обычно поражает несколько пазух и может быть односторонним или двусторонним (последнее встречается чаще). Часто присутствует назальный компонент. Решетчатый лабиринт — наиболее частая локализация, за ним следуют верхнечелюстная, лобная и клиновидная пазухи.

Рентгенологические признаки

КТ

В большинстве пораженных пазух отмечается почти полное затемнение. При бесконтрастной КТ пазухи обычно заполнены центрально расположенным (часто извитым) гиперденсным содержимым с периферическим ободком гиподенсной слизистой оболочки. 

Расширение пораженной пазухи с ремоделированием и истончением ее костных стенок наблюдается практически у всех пациентов с полным затемнением пазухи. Костная эрозия более вариабельна (от 33% до >90% в зависимости от серии наблюдений).

МРТ

Наиболее постоянным признаком является выраженная гипоинтенсивность центральной части пазухи на T2, соответствующая сгущенному аллергическому муцину, окруженному ободком гиперинтенсивной на T2, накапливающей контрастное вещество воспаленной слизистой оболочки. Из-за такого сочетания заполненную пазуху на T2WI можно ошибочно принять за пневматизированную.

Характеристики сигнала

• T1

  • центральный аллергический муцин имеет вариабельный сигнал, чаще всего от гипоинтенсивного до изоинтенсивного, что отражает высокое содержание белка; изредка он может быть гиперинтенсивным

  • периферическая воспаленная слизистая оболочка имеет сигнал от промежуточного до низкого

• T2

  • низкий сигнал в центре на T2 обусловлен высокой концентрацией различных металлов, таких как железо и марганец (и кальций), концентрируемых грибковыми микроорганизмами, а также высоким содержанием белка и низким содержанием свободной воды в аллергическом муцине

  • обычно выявляется гиперинтенсивное периферическое воспалительное утолщение слизистой оболочки

• T1 C+ (Gd): 

  • периферическое накопление контраста слизистой оболочкой

  • отсутствие накопления контраста в центре содержимого пазухи (в отличие от опухолей)

Лечение и прогноз

Аллергический грибковый риносинусит обычно лечат местным хирургическим иссечением и терапией глюкокортикоидами. В некоторых случаях также применяется противогрибковая терапия, однако результаты неоднозначны. Рецидивы после хирургического вмешательства нередки; тем не менее, включение терапии глюкокортикоидами значительно снижает частоту рецидивов.

Дифференциальный диагноз

• синоназальный полипоз

• мицетома околоносовых пазух

  • представляет собой колонизацию грибами без гипериммунного ответа

  • обычно поражает только верхнечелюстную пазуху

• мукоцеле околоносовых пазух

  • имеет схожие признаки хронического экспансивного роста

  • отсутствие эрозий костных структур

• неходжкинская лимфома

  • синоназальное объёмное образование, гомогенно гиперденсное при бесконтрастной КТ