Острый пиелонефрит

Острый пиелонефрит (множественное число: острые пиелонефриты) — это бактериальная инфекция почечной лоханки и паренхимы, наиболее часто встречающаяся у молодых женщин. Заболевание остается распространенным и продолжает сопровождаться значительной заболеваемостью в определенных группах пациентов.

Эпидемиология

Заболеваемость острым пиелонефритом коррелирует с заболеваемостью инфекциями нижних мочевыводящих путей: он встречается примерно в пять раз чаще у женщин с резким ростом показателей после наступления половой зрелости.

Клиническая картина

Клиническая картина в большинстве случаев достаточно специфична и классична, проявляясь внезапным подъемом высокой температуры, болью в боку и болезненностью в реберно-позвоночном углу (т. е. положительным симптомом поколачивания / симптомом Мерфи). Во многих случаях также могут присутствовать менее специфические симптомы, такие как тошнота, рвота, дизурия, учащенное мочеиспускание, императивные позывы и другие неспецифические признаки.

В моче обычно присутствуют лейкоциты и бактерии, а в анализах крови выявляются ожидаемые изменения: лейкоцитоз и повышение уровня C-реактивного белка (СРБ) и/или скорости оседания эритроцитов (СОЭ). В тяжелых случаях может развиваться сепсис.

Патология

Наиболее часто возбудителями являются микроорганизмы из желудочно-кишечного тракта:

• Escherichia coli (наиболее частый возбудитель)

• Klebsiella spp.

• Proteus spp.

• Enterobacter spp.

• Pseudomonas spp.

• Haemophilus influenzae

Инфекция проникает в верхние мочевыводящие пути ретроградно по мочеточнику из мочевого пузыря, чему способствуют факторы вирулентности, позволяющие бактериям прикрепляться к уротелию (например, адгезин P) и угнетать перистальтику мочеточников (эндотоксины). Затем инфекция распространяется в собирательные трубочки и приводит к интерстициальному нефриту с последующими изменениями почечной фильтрации и кровотока в пораженном участке. Локальная ишемия на фоне воспалительных изменений приводит к изменениям картины при визуализации и в конечном итоге может приводить к некрозу и рубцеванию.

Рентгенологические признаки

Во многих случаях для установления диагноза достаточно клинической картины. Ситуации, в которых показана визуализация, включают:

• исключение обструкции почки

• пациенты группы высокого риска: пациенты с сахарным диабетом, пожилые, лица с иммунодефицитом

• пациенты со смешанной клинической картиной

• наличие предшествующей патологии почек

Обзорная рентгенограмма

Рентгенография имеет ограниченное значение, особенно если пациентам, вероятно, будет проведена КТ. Обзорная рентгенография брюшной полости может выявить обтурирующие конкременты мочевыводящих путей и в редких случаях газ в чашечно-лоханочной системе (эмфизематозный пиелонефрит).

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование малочувствительно к изменениям при остром пиелонефрите, и у большинства пациентов картина соответствует норме. Патологические изменения выявляются лишь примерно в 25% случаев. Возможные признаки включают:

• взвесь/детрит в чашечно-лоханочной системе

• зоны сниженной васкуляризации коры при энергетическом допплеровском картировании

• пузырьки газа (эмфизематозный пиелонефрит)

• изменение эхогенности паренхимы почки

  • очаговые/сегментарные гипоэхогенные зоны (при отёке) или гиперэхогенные зоны (при кровоизлиянии)

  • псевдоопухолевые изменения

УЗИ, однако, полезно для оценки местных осложнений, таких как гидронефроз, формирование абсцесса почки, инфаркт почки, паранефральные скопления жидкости, и, следовательно, может определять тактику ведения.

КТ

КТ является чувствительным методом оценки мочевыделительной системы, позволяющим выявлять конкременты почек, газ, дефекты перфузии, скопления жидкости и обструкцию. К сожалению, этот метод сопряжен со значительной лучевой нагрузкой и должен использоваться с осторожностью, особенно у молодых пациентов.

Обычно нет необходимости в проведении трех- или четырехфазной КТ-внутривенной пиелографии (КТ-урографии). Как правило, достаточно одного постконтрастного сканирования через 45–90 секунд, хотя для выбора оптимальной фазы контрастирования может потребоваться клиническая оценка. Например, при подозрении на почечную колику для выявления почечных конкрементов часто требуется бесконтрастное сканирование. При подозрении на ишемию почки для оценки перфузии оптимально подходит сканирование в артериальную фазу (15–25 секунд).

Бесконтрастная КТ

• почки часто выглядят неизмененными

• пораженные участки почки могут выглядеть отечными, т. е. увеличенными в объеме и со сниженным ослаблением

• могут определяться конкременты почек или газ в собирательной (чашечно-лоханочной) системе

• тяжистость паранефральной клетчатки: хотя и не считается полезным признаком

Постконтрастная КТ

• одна или несколько фокальных клиновидных зон выглядят отёчными и демонстрируют сниженное накопление контраста по сравнению с нормальными участками почки

• периферическая часть коры также поражается, что помогает дифференцировать острый пиелонефрит от инфаркта почки (при котором периферия обычно остаётся интактной; так называемый «симптом ободка»)

• при сканировании в выделительную фазу также может определяться полосатая нефрограмма

Если по какой-либо причине повторное исследование почки проводится через 3–6 часов, может выявляться стойкое накопление контраста в поражённых зонах из-за замедленного пассажа контрастного вещества по вовлечённым канальцам.

МРТ

МРТ обычно применяется у беременных пациенток, а данные исследования повторяют изменения, выявляемые на КТ. В почке определяются клиновидные участки изменённого МР-сигнала:

• T1: поражённая зона (зоны) выглядит гипоинтенсивной по сравнению с нормальной паренхимой почки

• T2: гиперинтенсивный сигнал по сравнению с нормальной паренхимой почки

• T1 C+: сниженное накопление контраста

• DWI: округлые или клиновидные зоны в паренхиме, гиперинтенсивные на DWI с соответствующим низким ADC вследствие отёка.

Было показано, что быстрая последовательность инверсия-восстановление (fast inversion recovery), выполненная после введения контрастного вещества, особенно эффективна для четкого выявления пораженных областей, которые выглядят гиперинтенсивными по сравнению с низким сигналом от неизмененной паренхимы. Полагают, что контрастность обусловлена сочетанием локального отёка и снижения T2-сигнала за счет накопления гадолиния в перфузируемых «нормальных» участках.

Радионуклидная диагностика

Димеркаптоянтарная кислота, меченная технецием-99m (DMSA) демонстрирует аналогичное снижение почечной перфузии и функции, что проявляется в виде одного или нескольких очаговых дефектов накопления при сцинтиграфии по контуру почек.

Лечение и прогноз

Пациентам показано лечение антибиотиками, анальгетиками и жаропонижающими средствами. Первоначально назначается эмпирическая антибиотикотерапия с последующей коррекцией по результатам посева мочи. Большинство пациентов быстро отвечают на адекватную пероральную антибиотикотерапию, и зачастую проведение каких-либо методов визуализации вовсе не требуется. Внутривенное введение антибиотиков применяется при осложненных формах острого пиелонефрита.

Даже если визуализация была выполнена, динамический контроль обычно не требуется, за исключением случаев отсутствия клинического ответа; при этом следует подчеркнуть, что разрешение изменений по данным визуализации может занимать до пяти месяцев.

Инфекция верхних мочевыводящих путей на фоне обструкции может угрожать жизнеспособности почки, поэтому обычно в экстренном порядке требуется чрескожная нефростомия.

Осложнения

Осложнения включают:

• лобарный нефроний

• абсцесс почки

• паранефральный абсцесс

• папиллярный некроз почки

• эмфизематозный пиелонефрит

• уросепсис

• инфаркт почки, некроз и рубцевание

• хроническая болезнь почек

• артериальная гипертензия

• тромбоз почечной вены

• при беременности: септический шок и преждевременные роды

Дифференциальный диагноз

Основные дифференциально-диагностические соображения при визуализации включают:

• инфаркт почки

  • обычно не поражает периферические отделы коры, формируя симптом кортикального ободка

• другие причины интерстициального нефрита

  • саркоидоз

  • лекарственный

• лимфома почки: имеет разнообразную клиническую картину и может симулировать пиелонефрит

Практические рекомендации

• КТ является наиболее чувствительным методом для диагностики и оценки осложнений

• портально-венозная фаза КТ, демонстрирующая зоны сниженного накопления контраста по сравнению с нормальными отделами почки, имеет ключевое значение для диагностики

• исчерченная нефрограмма в экскреторную фазу КТ

• признаки обструкции на фоне пиелонефрита/сепсиса являются неотложным состоянием, требующим чрескожной нефростомии