Напряжённый пневмоторакс

Напряженный пневмоторакс возникает, когда прогрессирующее накопление газа в плевральной полости приводит к дыхательным и/или гемодинамическим нарушениям. Неотложное дренирование плевральной полости для декомпрессии пневмоторакса может спасти жизнь и предотвратить остановку дыхания и кровообращения.

Общие сведения представлены в основной статье: пневмоторакс.

Терминология

Пневмоторакс без признаков натяжения называют простым пневмотораксом, при котором отсутствуют признаки сердечно-легочных нарушений.

Эпидемиология

Напряженный пневмоторакс может составлять 1–2% всех случаев пневмоторакса; предрасполагающими факторами являются травма грудной клетки и искусственная вентиляция легких.

Диагностика

Диагноз должен устанавливаться на основании клинических проявлений, а лечение не следует откладывать.

Клиническая картина

Пациенты на спонтанном дыхании обычно жалуются на одышку и демонстрируют признаки дыхательной недостаточности (тахипноэ, гипоксемия), а также ипсилатеральное ослабление проведения дыхания с коробочным перкуторным звуком. При отсутствии лечения это может прогрессировать до гипоксемической остановки дыхания. Отсроченная гипотензия и остановка сердца регистрируются реже.

Это контрастирует с клиническими проявлениями напряжённого пневмоторакса у пациентов, находящихся на вентиляции с положительным давлением. Состояние таких пациентов резко ухудшается; первыми признаками являются гипоксемия и гипотензия, что может привести к остановке сердца в течение нескольких минут.

Экстренное дренирование (декомпрессия) плевральной полости спасает жизнь и не должно откладываться для рентгенологического подтверждения. При наличии сомнений УЗИ обладает высокой чувствительностью и специфичностью и может быть выполнено экстренно у постели больного.

Патология

Существует два различных сценария.

Истинный напряжённый пневмоторакс, характеризующийся тем, что внутриплевральное давление превышает атмосферное на протяжении большей части дыхательного цикла, может возникать только у пациентов, находящихся на вентиляции с положительным давлением. Это приводит к быстрому нарушению гемодинамики и остановке сердца.

У экстренных пациентов со спонтанным дыханием истинная физиология напряжённого пневмоторакса развиться не может. В клинической картине у них наблюдаются обширные односторонние (или двусторонние) пневмотораксы, которые вызывают респираторный дистресс и гипоксемию. Шунтирование происходит через ателектазированное лёгкое, а гипоксемия приводит к угнетению дыхательного центра и остановке дыхания. Гемодинамические нарушения нехарактерны и развиваются медленно.

Клапанный механизм часто называют основной причиной развития напряжённого пневмоторакса. Вероятно, это справедливо для всех видов пневмоторакса; нет доказательств того, что газ может возвращаться в лёгкое из плевральной полости. Объём пневмоторакса зависит от размера и персистенции дефекта висцеральной плевры. Газ попадает в плевральную полость на вдохе и не может выйти, вызывая ателектаз лёгкого с гипоксемией вследствие шунтирования и снижение вентиляционной способности. Если пациент находится на вентиляции с положительным давлением, затрудняется венозный возврат, что приводит к циркуляторному коллапсу.

Рентгенологические признаки

Диагноз является клиническим. Рентгенологические признаки не измеряют истинное внутриплевральное давление или степень кардиореспираторных нарушений. К рентгенологическим признакам повышения внутриплеврального давления относятся:

• ипсилатеральное гиперрасширение и расхождение рёбер

• ипсилатеральное повышение прозрачности

• ипсилатеральный коллапс лёгкого

• ипсилатеральное опущение диафрагмы

• контралатеральное смещение средостения

В редких случаях двустороннего напряжённого пневмоторакса кардиомедиастинальное смещение может отсутствовать. 

Ультразвуковое исследование

Помимо ультразвуковых признаков пневмоторакса, при протоколе RUSH (часто выполняемом в условиях гемодинамической нестабильности) следующие признаки указывают на развитие напряжённого процесса:

• фиксированная, расширенная нижняя полая вена 

  • при визуализации из субкостального доступа диаметр НПВ и его респираторные колебания могут использоваться для ориентировочной оценки центрального венозного давления (ЦВД)

  • дилатация (>2,1 см) и отсутствие дыхательной вариабельности указывают на патологически повышенное ЦВД, что характерно для обструктивного шока

• гипердинамическое состояние правых отделов сердца с их недостаточным наполнением

  • функция правого желудочка будет нормальной или повышенной, с систолической облитерацией полости желудочка

    • при тампонаде сердца, другой причине в структуре дифференциального диагноза обструктивного шока, будет наблюдаться диастолический коллапс правого желудочка

    • диаметр правого желудочка будет уменьшен вследствие снижения наполнения/предпогрузки

Лечение и прогноз

Лечение напряженного пневмоторакса — это неотложное состояние крайней степени, когда спасение жизни зависит от правильного распознавания и быстрой декомпрессии. Пункционная торакостомия (например, с использованием 14G внутривенного катетера), выполненная во 2-м межреберье спереди по среднеключичной линии, позволяет выпустить газ, снижая давление и давая драгоценное время для подготовки установки плеврального дренажа большего диаметра с подводным клапаном.

Дифференциальный диагноз

• гигантская буллезная эмфизема: отличается от напряженного пневмоторакса стабильностью клинического состояния, наличием легочного рисунка, проецирующегося на фоне буллы, и отсутствием расправления половины грудной клетки при случайной установке межреберного катетера

• напряженный гастроторакс: дифференцируется по нечеткости контура левого купола диафрагмы, отсутствию газового пузыря желудка и возможному уровню газ-жидкость

См. также

• напряженный пневмоторакс (основное)