Протокол при инсульте (КТ)

КТ-протокол при инсульте, часто называемый КТ при коде «инсульт» (code stroke КТ), стал достаточно распространенным и стандартизированным подходом к визуализации пациентов с острой неврологической симптоматикой, которая может свидетельствовать об инфаркте головного мозга или внутримозговом кровоизлиянии (объединяемых общим термином инсульт).

Показания

КТ-протокол при инсульте выполняется в экстренном порядке для быстрой диагностики и оценки объема поражения у пациентов с вероятным ишемическим инсультом, а также для определения соответствующей неотложной тактики лечения (например, эндоваскулярной тромбэкстракции или внутривенного тромболизиса).

В большинстве центров в сверхострейшем периоде отдают предпочтение КТ перед МРТ из-за ограничений по времени и доступности, несмотря на признание того, что МРТ, и в особенности диффузионно-взвешенные изображения, превосходит её в выявлении мелких инфарктов и определении ядра инфаркта. 

Цель

Цель этого протокола включает три задачи: 

1. оценить головной мозг на наличие сформировавшихся инфарктов или альтернативных диагнозов

2. определить локализацию и физиологические последствия артериальной окклюзии

3. оценить анатомию сосудов, которая может повлиять на эндоваскулярный доступ

Для достижения этой цели протокол КТ при инсульте обычно включает три последовательных сканирования: 

1. бесконтрастная КТ (головной мозг)

2. КТ-перфузия (головной мозг)

3. КТ-ангиография (от дуги аорты до вертекса черепа)

Следует отметить, что такой подход принят не везде, и в некоторых центрах перфузия не выполняется рутинно. 

Все чаще выполняется многопроходная КТА головного мозга для оценки коллатералей по данным многофазной КТ-ангиографии при остром инсульте.

Противопоказания

Как и в случае с другими контрастными исследованиями, противопоказания, такие как хроническая почечная недостаточность и аллергия, могут иметь значение. Однако следует отметить, что в сверхострейшем периоде развивающегося инсульта эта информация не всегда известна. Кроме того, даже если она известна, за исключением тяжелой жизнеугрожающей аллергии, возможные осложнения от введения контрастного вещества могут считаться менее значимыми, чем надлежащая оценка инсульта.

Бесконтрастная КТ

В первую очередь выполняется нативная КТ головного мозга, обычно получаемая в объемном режиме с реконструкцией в трех плоскостях (сагиттальной, аксиальной и корональной). Помимо быстрой общей оценки головного мозга (см. алгоритм анализа КТ головы), которая позволяет выявить неожиданные изменения, не связанные с инсультом (например, опухоли), она позволяет прицельно оценить следующие признаки, ассоциированные с инсультом:

• внутримозговые кровоизлияния

• симптом гиперденсной артерии

• сформировавшийся острый инфаркт головного мозга

• расчет ASPECTS

См.: КТ головы (методика)

КТ-перфузия

Затем вводится внутривенное контрастное вещество и рассчитываются различные параметры церебральной перфузии. Обычно они включают:

• объем мозгового кровотока (CBV)

• мозговой кровоток (CBF)

• среднее время транзита (MTT)

• время до максимума (Tmax) или время до достижения пика (TTP)

Они позволяют не только диагностировать и количественно оценить зоны нарушения перфузии, но также определить ядро инфаркта и пенумбру, что имеет решающее значение при отборе пациентов для проведения тромболизиса/эндоваскулярной тромбоэкстракции. 

См.: КТ-перфузия головного мозга (методика)

КТ-ангиография

Заключительным компонентом является КТ-ангиография, которая обычно выполняется от дуги аорты до вертекса черепа, хотя появляется все больше данных в пользу расширения этого стандартного протокола как минимум на 6 см ниже киля трахеи (карины). Исследование проводится в артериальную фазу внутрисосудистого контрастирования. Оно позволяет визуализировать не только многочисленные интракраниальные признаки, значимые в условиях инсульта, но и анатомические особенности, важные для эндоваскулярного вмешательства.

• окклюзионная тромбоэмболия

• расслоение артерии

• аневризмы и артериовенозные мальформации

• симптом пятна (spot sign) при внутримозговом кровоизлиянии

• бычья дуга

• кардиоаортальный тромбоз как этиология инсульта, если стандартный протокол расширен

Следует отметить растущий интерес к использованию многофазной КТ-ангиографии, в частности для точной оценки степени коллатерального кровообращения. 

См.: КТ-ангиография церебральных артерий (методика)

Практические рекомендации

• протокол «инсульт» (code stroke), хотя и не является самым сложным с технической точки зрения радиологическим протоколом, может представлять собой стрессовую ситуацию с множеством внешних факторов, оказывающих давление на рентгенолаборанта и смежные медицинские бригады

• рабочий процесс в разных учреждениях различается и строится с учетом того, что наиболее эффективно в конкретных условиях 

• в некоторых центрах КТ-ангиографию выполняют перед перфузионным исследованием, чтобы дать интервенционной бригаде дополнительные минуты для анализа данных и планирования возможной тромбоэкстракции непосредственно во время проведения перфузионного исследования; это требует высококвалифицированных рентгенолаборантов, адаптированных протоколов автоматического введения контрастного вещества под давлением и специализированных протоколов КТ