Плоскоклеточный рак (язык)

Плоскоклеточный рак языка имеет в качестве основных факторов риска курение табака и употребление алкоголя и охватывает две анатомические области: передние две трети (тело языка) являются частым подтипом плоскоклеточного рака полости рта, тогда как задняя треть (корень языка) считается частью ротоглотки.

Эпидемиология

Эпидемиология плоскоклеточного рака языка, включая его факторы риска, аналогична эпидемиологии плоскоклеточных карцином других отделов верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта, при этом основными факторами риска являются курение табака и употребление алкоголя.

Следует отметить, что роль вируса папилломы человека (ВПЧ) как этиологического фактора плоскоклеточного рака наиболее выражена в полости рта (по сравнению с другими областями головы и шеи): ДНК ВПЧ выделяется почти в 50% случаев и считается причиной развития опухоли более чем в половине из них.

Клиническая картина

Примерно 20% всех случаев плоскоклеточного рака полости рта развиваются из языка, и около 75% всех случаев плоскоклеточного рака языка возникают в его передних двух третях (ротовой части).

Плоскоклеточный рак языка обычно возникает на вентролатеральной поверхности средней и задней третей языка, вероятно, вследствие скопления канцерогенов в этой зоне. Несмотря на доступность языка для осмотра как самим пациентом, так и врачом, заболевание часто диагностируется на поздних стадиях, так как обычно протекает безболезненно и часто игнорируется пациентом. Со временем опухоль проявляется в виде незаживающей язвы, демонстрирующей рост с течением времени.

Из-за обильного лимфооттока от языка на момент постановки диагноза часто выявляются метастазы в лимфатические узлы (37–58%) (чаще, чем при любой другой локализации в полости рта). В связи с этим объёмное образование шеи может быть первичным поводом для обращения.

Рентгенологические признаки

Для всех плоскоклеточных раков полости рта используется единая система стадирования, при этом определение категории T основано на размере опухоли и ее распространении на прилежащие структуры. Определение категории N такое же, как и для плоскоклеточного рака полости рта, ротоглотки, гортаноглотки и гортани (см.: стадирование плоскоклеточного рака полости рта).

Независимо от того, используется ли КТ или МРТ, оцениваются одни и те же признаки:

• размер опухоли и ее толщина

• распространение за срединную линию

• распространение за пределы собственных мышц языка

• вовлечение прилежащих структур

  • сосудисто-нервный пучок и поднижнечелюстной проток на дне полости рта

  • нижняя челюсть

Лимфоотток от языка обильный, что, вероятно, обусловливает высокую частоту метастазов в лимфатические узлы на момент постановки диагноза. Пути лимфооттока зависят от локализации первичного очага:

• передние отделы языка: лимфоузлы уровня Ia (подподбородочные узлы)

• боковые отделы языка

  • лимфоузлы уровня Ib: поднижнечелюстные и

  • лимфоузлы уровня II: верхние яремно-двубрюшные узлы

  • потенциально возможен прямой отток к лимфоузлам уровня IV

• задние отделы языка: лимфоузлы уровня II (верхние яремно-двубрюшные узлы)

Важно помнить, что выраженный лимфоотток происходит через срединную линию, поэтому лимфатические узлы с обеих сторон шеи необходимо тщательно исследовать на наличие метастазов. 

Частота метастазирования в лимфатические узлы коррелирует с толщиной опухоли, которую лучше всего оценивать на корональных изображениях.

УЗИ

Первичную опухоль можно оценить непосредственно с помощью небольшого высокочастотного датчика для определения толщины опухоли. По данным одного исследования на 65 пациентах, при толщине опухоли ≤7 мм риск метастазирования в лимфатические узлы составляет 12%, тогда как при толщине опухоли >7 мм — 57%.

Ультразвуковое исследование также применяется для оценки шейных лимфатических узлов и навигации при проведении ТИАБ подозрительных узлов.

КТ

КТ является наиболее часто используемым методом для оценки плоскоклеточного рака языка, позволяя как определить местную стадию опухоли, так и выявить метастазы в лимфатических узлах.

Очаги обычно характеризуются мягкотканным ослаблением, как правило, несколько более высоким, чем нормальная мускулатура языка (из-за кератина), и накапливают контрастное вещество после его введения.

Тонкосрезовая КТ с костным алгоритмом реконструкции является наиболее чувствительным методом для оценки ранней костной эрозии.

На бесконтрастных томограммах шеи может определяться повышенное ослабление пораженных лимфоузлов вследствие продукции кератина опухолевыми депозитами.

МРТ

МРТ отлично подходит для определения степени опухолевой инфильтрации и особенно полезна у пациентов с массивными пломбами из амальгамы, которые вызывают артефакты на КТ.

• T1: сигнал от промежуточного до низкого

• T2: сигнал от промежуточного до высокого

• T1 C+ (Gd) with fat saturation: накопление контраста

При более крупных очагах, прилежащих к нижней челюсти, МРТ более чувствительна, чем КТ, при выявлении ранних изменений костного мозга (низкий сигнал на T1, высокий сигнал на T2, накопление контраста), но менее чувствительна при визуализации эрозии кортикального слоя.

Лечение и прогноз

При небольших опухолях возможно иссечение путём гемиглоссэктомии или частичной гемиглоссэктомии. Реконструкция языка зависит от размера дефекта. Если иссечено менее трети языка, возможно первичное закрытие. Более крупные дефекты требуют реконструкции лоскутом на ножке или свободным лоскутом. Более крупные очаги, переходящие через среднюю линию, хотя иногда технически резектабельны при тотальной глоссэктомии, обычно не резецируются, так как операция переносится тяжело.

При опухолях, распространяющихся латерально по дну полости рта и на нижнюю челюсть, резекция затруднительна и часто требует сегментарной мандибулэктомии и реконструкции.

Лучевая терапия часто применяется либо в сочетании с хирургическим вмешательством, либо изолированно в запущенных случаях.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз плоскоклеточного рака языка по существу соответствует таковому для других злокачественных очагов полости рта, а также некоторых неопухолевых поражений. Таким образом, он включает:

• другие злокачественные опухоли

  • лимфома

  • опухоли малых слюнных желёз

    • аденокистозный рак

    • аденокарцинома

    • мукоэпидермоидный рак

  • саркома

    • рабдомиосаркома

    • липосаркома

• инфекция: более вероятна при очагах дна полости рта или при поражении нижней челюсти

• нормальная лимфоидная/аденоидная ткань: при очагах в корне языка

Практические моменты

• УЗИ надежнее, чем МРТ, в оценке толщины опухоли, что может определять необходимость выполнения шейной лимфодиссекции

• постбиопсийный отёк/гематома могут приводить к завышению толщины опухоли