Перелом мыщелка затылочной кости

Переломы мыщелков затылочной кости — редкие повреждения, обычно возникающие в результате высокоэнергетической тупой травмы. Они рассматриваются как специфический тип перелома основания черепа и, что немаловажно, могут сочетаться с краниоцервикальной диссоциацией.

Лечение изолированного повреждения обычно консервативное, за исключением случаев нестабильности краниовертебрального сочленения.

Эпидемиология

• относительно редкие

  • выявляются у 3–4% пациентов с черепно-мозговой травмой средней и тяжелой степени

• чаще всего возникают в условиях высокоэнергетической травмы:

  • дорожно-транспортные происшествия (наиболее часто)

  • падение со значительной высоты

  • описаны, но встречаются редко:

    • травма пешехода

    • нападение / физическое насилие

    • редко при низкоэнергетической травме, например, падении с высоты собственного роста у ослабленных пациентов

• может возникать как изолированная травма или сочетаться с другими повреждениями скелета

  • +/- сопутствующий перелом шейного отдела позвоночника

  • анализ почти 25 000 случаев показал, что в одной трети случаев травмы были изолированными

    • сопутствующие переломы шейного отдела позвоночника присутствовали в одной трети случаев (преимущественно C1 и/или C2)

    • сопутствующая черепно-мозговая травма присутствовала почти в половине случаев (в основном субарахноидальные и субдуральные кровоизлияния)

    • сопутствующая тупая цереброваскулярная травма (BCVI) в четверти случаев

• в большинстве случаев односторонние, но иногда могут быть двусторонними

Клиническая картина

Анамнез и физикальное обследование ненадежны. Следует сохранять высокую настороженность у пациентов после тупой травмы при наличии любого из следующих признаков:

• потеря сознания (низкий балл по шкале комы Глазго)

• боль в затылочной области или шее (у контактных пациентов)

• ограничение объёма движений в краниовертебральном отделе

• неврологический дефицит:

  • поражение нижних черепных нервов, например, синдром Колле — Сикара (паралич IX–XII черепных нервов)

  • слабость в конечностях

  • головокружение (вертиго)

  • диплопия

До одной трети пациентов могут не иметь симптомов.

Механизм

Переломы мыщелков затылочной кости могут возникать в результате тупой высокоэнергетической травмы головы/шеи, особенно при:

• аксиальной компрессии

• боковом сгибании

• осевой ротации

• прямом ударе

Каждый мыщелок затылочной кости сочленяется с неглубокой ямкой на верхней поверхности каждой латеральной массы C1 (атланта). Это сочленение непосредственно стабилизируется:

• капсулой атлантозатылочного сустава

• крыловидными связками (от зуба к каждому затылочному мыщелку)

Повреждение этих связок может приводить к нестабильности, особенно на фоне сопутствующих повреждений основных краниоцервикальных связок (затылочно-зубовидных, атланто-зубовидных). Подобные повреждения связок также могут сочетаться с отрывными переломами костных фрагментов в местах их прикрепления к мыщелкам.

Классификация

Широко используемой системой для описания переломов мыщелков затылочной кости является классификация Андерсона и Монтесано. Однако, поскольку она является сугубо описательной, была предложена более клинически ориентированная классификация, которая учитывает данные МРТ и рекомендации по тактике ведения (см. классификацию переломов мыщелков затылочной кости Тули) .

Рентгенологические признаки

Роль лучевой диагностики заключается прежде всего в исключении и оценке краниоцервикальной диссоциации или других катастрофических повреждений (например, травмы спинного мозга), а затем в выявлении и стратификации всех менее тяжелых краниоцервикальных травм.

Рентгенография

Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции обычно выполняется для скрининга повреждений шейного отдела при травме. Переломы мыщелков затылочной кости редко визуализируются на рентгенограммах.

КТ

КТ является наилучшим методом для выявления перелома мыщелка затылочной кости. Переломы лучше всего визуализируются на корональных и сагиттальных реформациях.

Важные аспекты оценки включают:

• целостность мыщелка затылочной кости

  • оскольчатый перелом: указывает на импакцию (вдавление)

  • дугообразный костный фрагмент вдоль медиального края мыщелка: указывает на отрывной перелом, возможное повреждение связок

• атлантозатылочный сустав и атлантоосевой сустав

  • соотношение: асимметрия в любой плоскости указывает на нестабильность (повреждение связок)

  • суставные щели

    • атлантозатылочный сустав: должно быть <2 мм

    • атлантоосевой сустав: должно быть <3 мм

• оценка сужения позвоночного канала

• оценка наличия кровоизлияния в области краниовертебрального перехода или спинного мозга

• другие повреждения

  • переломы основания черепа и шейного отдела позвоночника

  • внутричерепное кровоизлияние

  • тупая цереброваскулярная травма

МРТ

МРТ обычно проводится после первичного выявления краниовертебральной травмы. Основная цель — исключить травму спинного мозга, хотя к другим специфическим показаниям относятся:

• оценка при подозрении на повреждение основных связок

• планирование хирургического лечения при установленной нестабильности

• пациенты с высоким подозрением на повреждение, которых невозможно достоверно обследовать в течение 48 часов, даже при исходно нормальной картине КТ

МР-признаки включают:

• прямые признаки перелома мыщелка

  • нарушение целостности кортикального слоя, смещение костных отломков

  • отёк костного мозга

• выпот в атлантоокципитальном суставе

  • сам по себе выпот может быть вариантом нормы

  • расширение суставной щели и кровоизлияние (уровень жидкость-жидкость) более специфичны для значительного травматического повреждения

• повреждение крыловидных связок

  • разрыв, отёк

  • могут наблюдаться сопутствующие повреждения соседних связок, например покровной мембраны, передней и задней атлантоокципитальных мембран, превертебральных или выйной связок

• ретродентальное кровоизлияние

Следует учитывать следующие ограничения МРТ:

• КТ в целом более чувствительна в отношении выявления переломов

• КТ лучше подходит для оценки краниовертебральных взаимоотношений

• МРТ не позволяет исключить краниовертебральную нестабильность

  • ограниченная чувствительность в отношении повреждения связок

  • отдельные связки зачастую четко не дифференцируются

Лечение и прогноз

Наиболее важным фактором при определении тактики ведения травм краниовертебрального сочленения является состояние стабилизирующего затылочно-атланто-аксиального связочного аппарата.

При отсутствии признаков нестабильности и явного разрыва связок большинство переломов мыщелков затылочной кости лечатся консервативно с применением внешней стабилизации, включая жесткие воротники и корсеты типа «Минерва». Изолированные нестабильные переломы могут лечиться методом внутренней фиксации (например, задний окципитоспондилодез) или иммобилизацией с помощью аппарата Halo-vest.

При оценке повреждений по классификации Андерсона и Монтесано, переломы I и II типов обычно стабильны, поскольку крыловидная связка и покровная мембрана сохранны, в то время как переломы III типа потенциально нестабильны.

Консервативное лечение, как правило, сопровождается лишь незначительными остаточными нарушениями.

Дифференциальный диагноз

• третий мыщелок

• оссификация связки зубовидного отростка

• синдром затылочного мыщелка: нетравматический синдром со схожей клинической картиной, чаще всего вызванный метастазами злокачественной опухоли