Воротниковое пространство

Воротниковое пространство — это нормальное заполненное жидкостью подкожное пространство, определяемое на задней поверхности шеи плода в конце первого триместра и начале второго триместра (от 11 недель 3 дней до 13 недель 6 дней).

Его не следует путать с шейной складкой, которая визуализируется во втором триместре.  

Патология

Считается, что увеличение толщины воротникового пространства связано с расширением лимфатических коллекторов и является неспецифическим признаком более генерализованной патологии плода. Измерение толщины воротникового пространства требует стандартизированной оценки и строгого соблюдения методики.

Ассоциированные состояния

Увеличение толщины воротникового пространства может ассоциироваться с рядом аномалий, включая:

• анеуплоидия

  • трисомии (включая синдром Дауна)

  • синдром Тернера

• не связанные с анеуплоидией структурные дефекты и синдромы

  • врожденные пороки сердца: риск варьирует от 2% при 95-й процентили до 5% при 99-й процентили (3,5 мм), при этом наиболее частой аномалией являются дефекты перегородок

  • синдром Нунан: единственное молекулярно-генетическое заболевание с четкой связью с увеличением толщины воротникового пространства

  • врожденная диафрагмальная грыжа

  • омфалоцеле

  • скелетные дисплазии

  • Синдром Смита — Лемли — Опица

  • VACTERL-ассоциация

• выкидыш или внутриутробная гибель плода: риск прямо пропорционален увеличению толщины воротникового пространства (ТВП) и варьирует от 1,6% при ТВП между 95-м и 99-м процентилями до 20% при ТВП >6,5 мм

• внутриутробные инфекции: парвовирус B19 является единственным специфическим патогеном, имеющим прямую связь с увеличением ТВП вследствие развития анемии плода и инфаркта миокарда плода

Рентгенологические признаки

Воротниковое пространство измеряется на сагиттальном изображении через область шеи плода.

Методика

Крайне важно использовать правильную методику: micro-p>

• плод должен находиться в срединно-сагиттальной плоскости сканирования (позвоночник должен быть обращен к нижней части экрана); для подтверждения правильного срединно-сагиттального положения должны визуализироваться следующие структуры: micro-p>

  • две тонкие параллельные эхогенные линии micro-p>

    • кончик носа micro-p>

    • носовая кость (если присутствует) micro-p>

  • твёрдое нёбо micro-p>

  • промежуточный мозг micro-p>

• увеличение должно быть таким, чтобы на изображении визуализировались только головка плода и верхняя часть грудной клетки: что позволяет фиксировать изменения в измерении с точностью до 0,1 мм. micro-p>

• головка плода не должна быть разогнута или согнута micro-p>

• плод должен свободно плавать отдельно от стенки матки, то есть между его спиной и маткой должна визуализироваться амниотическая жидкость; это необходимо для того, чтобы ошибочно не измерить расстояние до амниотической оболочки или стенки матки micro-p>

• для измерения следует использовать маркеры (калиперы) типа «+» micro-p>

  • измеряется только просветление (что также отличает этот параметр от толщины шейной складки) micro-p>

  • калиперы устанавливаются по внутреннему краю гиперэхогенных линий

  • измерение проводится в самом широком участке воротникового пространства

Оценка

• значения, полученные при КТР от 45 до 84 мм (от 11 недель 3 дней до 13 недель 6 дней), могут использоваться для комбинированного скрининга первого триместра

• зона просветления обычно не имеет перегородок

• считается, что с частотой хромосомных и других аномалий напрямую связана толщина, а не внешний вид (морфология)

• толщина менее 2,2–2,8 мм не ассоциирована с повышенным риском, однако этот показатель зависит от возраста матери и должен сопоставляться с точным гестационным возрастом и копчико-теменным размером (КТР)

Толщину воротникового пространства невозможно адекватно оценить при наличии:

• неблагоприятного положения плода

• неподходящего гестационного возраста: КТР <45 или >84 мм

Интерпретация

ТВП считается увеличенной, если её значение превышает 95-й процентиль для соответствующего копчико-теменного размера (КТР). Частота выявления анеуплоидий прямо пропорциональна толщине воротникового пространства:

• <2 мм: риск <1%

• 3,4 мм: риск 7%

• 3,5–4,4 мм: риск 20%

• 5,5–6,4 мм: риск 50%

• ≥8,5 мм: риск 75%

У большинства плодов с трисомией 21 толщина воротникового пространства составляла <4,5 мм, тогда как при трисомии 13 или 18 — 4,5–8,4 мм, а при синдроме Тернера — 8,5 мм и более.

Корреляция с сывороточными маркерами

Для повышения клинической точности оценку воротникового пространства можно сопоставлять с сывороточными маркерами, такими как:

• бета-ХГЧ в крови матери

• альфа-фетопротеин (АФП)

• ассоциированный с беременностью протеин-А плазмы (PAPP-A)

• эстриол/эстриол

Комбинация толщины воротникового пространства, PAPP-A и ХГЧ позволяет выявить 87% случаев трисомии 21 на 11-й неделе, 85% на 12-й неделе и 82% на 13-й неделе при 5% ложноположительных результатов.

Дальнейшее обследование

Если патологические значения ТВП и результаты скрининг-тестов указывают на повышенный риск (менее 1 на 300), после консультирования по желанию пациентки может быть проведено дальнейшее обследование. Дополнительные методы исследования включают:

• амниоцентез и/или биопсию ворсин хориона

• эхокардиографию плода

Лечение и прогноз

По мере приближения второго триместра область воротникового пространства может:

• регрессировать

  • при нормальном кариотипе у значительной части плодов исход будет благоприятным

  • однако спонтанный регресс не означает нормальный кариотип

• трансформация в:

  • отёк шеи

  • кистозную гигрому

• нормальный исход: вероятность пропорциональна значению ТВП (NT)

  • 3,5–4,4 мм: вероятность 70%

  • 4,5–5,4 мм: вероятность 50%

  • 5,5–6,4 мм: вероятность 30%

  • >6 мм: вероятность 15%

История и этимология

В Terminologia Anatomica шея в целом обозначается термином "collum". В официальной латинской анатомической номенклатуре "cervix" относится к передней поверхности шеи, а "nucha" — к задней (выйной/затылочной) области шеи.

Дифференциальный диагноз

• неправильная методика выполнения исследования

• утолщение кожи шеи плода вследствие водянки плода в первом триместре

• амниотическая оболочка, расположенная позади шеи плода

• хориоамниотическое расслоение

Внешние ссылки

• оценка воротникового пространства (The Fetal Medicine Foundation)

Если какая-либо из этих ссылок не работает, а также при возникновении других вопросов и проблем обращайтесь по адресу [email protected].