Диагностические критерии Макдональда для рассеянного склероза

Диагностические критерии рассеянного склероза Макдональда — это клинические, параклинические, радиологические и лабораторные критерии, используемые для диагностики рассеянного склероза (РС). Впервые они были предложены в 2001 году и неоднократно пересматривались (см. «Предыдущие версии» ниже), последнее обновление — в 2024 году.

Классификация

Изменения по сравнению с критериями 2017 года

В целом основные изменения пересмотра критериев Макдональда 2024 года по сравнению с версией 2017 года включают:

• диссеминация во времени (DIT) больше не считается строго обязательным критерием

• бессимптомным пациентам с радиологически изолированным синдромом (РИС), соответствующим критериям диссеминации в пространстве (DIS), при определённых условиях может быть установлен диагноз рассеянного склероза

• добавление зрительного нерва в качестве пятой топографической локализации для соответствия критерию диссеминации в пространстве (DIS), если нет другого лучшего объяснения патологии зрительного нерва

• добавление симптома центральной вены в качестве визуализационного маркера при определенных обстоятельствах

• добавление очага с парамагнитным ободком в качестве визуализационного маркера при определенных обстоятельствах

• использование свободных каппа-легких цепей (kFLC) в ЦСЖ в качестве параклинического маркера, эквивалентного олигоклональным полосам (OCB) в ЦСЖ, при определенных обстоятельствах

• добавление оптической когерентной томографии (ОКТ) и зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) в качестве параклинических маркеров поражения зрительного нерва

• единая система критериев может использоваться для диагностики как рецидивирующих, так и прогрессирующих форм рассеянного склероза

Диагноз

Типичная клиническая картина

У пациентов с типичной клинической картиной с рецидивирующими или прогрессирующими симптомами диагноз рассеянного склероза может быть установлен при следующих обстоятельствах:

• наличие очагов в ≥2 областях ЦНС (т. е. диссеминация в пространстве)

• И один или более из следующих критериев:

  • диссеминация во времени

  • положительный анализ ЦСЖ

  • положительный симптом центральной вены

  • очаги присутствуют в ≥4 из 5 анатомических областей ЦНС

ИЛИ

• пациенты с прогрессированием в течение ≥12 месяцев от дебюта и ≥2 очагами в спинном мозге

• И один или более из следующих критериев:

  • диссеминация во времени

  • положительный анализ ЦСЖ

  • положительный симптом центральной вены

  • очаги присутствуют в ≥4 из 5 анатомических областей ЦНС

ИЛИ

• очаги присутствуют в 1 анатомической области ЦНС (включая пациентов с прогрессированием заболевания в течение ≥12 месяцев от начала)

• И один или более из следующих критериев

  • положительные результаты анализа ЦСЖ И положительный симптом центральной вены

  • положительные результаты анализа ЦСЖ И наличие очагов с парамагнитным ободком

  • диссеминация во времени И положительный симптом центральной вены

  • диссеминация во времени И наличие очагов с парамагнитным ободком

Атипичная клиническая картина

У пациентов с нетипичной клинической картиной с неспецифическими симптомами или с радиологически изолированным синдромом (РИС) диагноз рассеянного склероза может быть установлен в следующих случаях:

• очаги присутствуют в ≥2 областях ЦНС (т. е. диссеминация в пространстве)

• И один или более из следующих критериев:

  • диссеминация во времени

  • положительные результаты анализа ЦСЖ

  • положительный симптом центральной вены

Пациенты старшего возраста или лица с сердечно-сосудистыми факторами риска

У пациентов в возрасте ≥50 лет или со значимыми цереброваскулярными факторами риска критерии настоятельно рекомендуют (хотя и не требуют строго обязательно) наличие дополнительных признаков для подтверждения диагноза:

• очаг в спинном мозге

• положительный результат анализа ЦСЖ

• положительный симптом центральной вены

Диссеминация в пространстве, диссеминация во времени, положительный результат анализа ЦСЖ, положительный симптом центральной вены и положительные очаги с парамагнитным ободком определены ниже.

Пациенты детского возраста

У пациентов детского возраста рассеянный склероз с дебютом в детском возрасте (POMS) может быть диагностирован по тем же диагностическим критериям. Однако рекомендуется учитывать следующее:

• если в дебюте клиническая картина соответствует острому рассеянному энцефаломиелиту (ОРЭМ), рассеянный склероз может быть диагностирован при возникновении второй клинической атаки, соответствующей типичному рассеянному склерозу, или новых очагов на T2 в типичных для рассеянного склероза анатомических зонах через >90 дней после дебюта ОРЭМ

• наличие симптома центральной вены в ≥50% T2-очагов убедительно свидетельствует в пользу диагноза рассеянного склероза

• исследование IgG к миелинолигодендроцитарному гликопротеину (MOG) методом клеточного анализа (cell-based assay) настоятельно рекомендуется детям младше 12 лет с впервые возникшей демиелинизацией ЦНС и педиатрическим пациентам в возрасте >12 лет с клинической картиной, не специфичной для рассеянного склероза

Диссеминация в пространстве

Диссеминация в пространстве (DIS) определяется при наличии типичных очагов в ≥2 из 5 анатомических областей центральной нервной системы (ЦНС), независимо от того, сопровождаются ли эти очаги симптоматикой. Общепринятыми анатомическими областями ЦНС являются:

• перивентрикулярная: ≥1 очаг

  • перивентрикулярные очаги определяются как очаги в белом веществе, непосредственно прилежащие к боковым желудочкам без прослойки белого вещества между ними, включая очаги в мозолистом теле

  • перивентрикулярные очаги не включают в себя:

    • мелкие гиперинтенсивные на T2 фокусы, прилежащие к передним или задним рогам боковых желудочков («перивентрикулярные шапочки»), или тонкие полосы, прилежащие к телу боковых желудочков («перивентрикулярные полоски»)

    • очаги в глубоком сером веществе

    • очаги, прилежащие или непосредственно примыкающие к третьему и четвертому желудочкам

    • периакведуктальные очаги

• кортикальные или юкстакортикальные: ≥1 очаг

  • кортикальные (интракортикальные) очаги определяются как очаги в пределах коры головного мозга

  • юкстакортикальные очаги определяются как очаги в белом веществе, непосредственно прилежащие к коре без прослойки белого вещества

  • лейкокортикальные очаги определяются как очаги, поражающие как кору головного мозга, так и подлежащее белое вещество

  • к данным очагам не относятся:

    • очаги с некротическим компонентом (т. е. кортикальные инфаркты)

    • субинсулярные очаги

    • крупные/сливные очаги, распространяющиеся от перивентрикулярного белого вещества до юкстакортикального белого вещества

• инфратенториальные: ≥1 очаг

  • инфратенториальные очаги определяются как очаги в стволе головного мозга, ножках мозжечка или мозжечке

  • инфратенториальные очаги не включают:

    • симметричные/диффузные очаги в центральных отделах моста

    • очаги с вовлечением медиальной петли (они типичны для болезни мелких сосудов головного мозга)

• спинной мозг: ≥1 очага

  • очаги в спинном мозге определяются как очаги в шейном, грудном или поясничном отделе спинного мозга

• зрительный нерв: ≥1 очага

  • очаги в зрительном нерве не должны иметь иного более подходящего объяснения (например, без выраженного поражения хиазмы, оптического периневрита или продольно протяженного поражения зрительного нерва)

  • вместо МРТ могут использоваться параклинические данные:

    • межокулярная разница толщины перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки (pRFNL) ≥6 мкм или комплекса ганглиозных клеток и внутреннего плексиформного слоя макулы (GCIPL) ≥4 мкм по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) свидетельствует об одностороннем поражении зрительного нерва для подтверждения диссеминации в пространстве

    • удлинение латентности зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) или асимметрия межокулярной латентности (≥2,5 стандартного отклонения от среднего значения как для абсолютной пиковой латентности P100, так и для межокулярной латентности) свидетельствуют об одностороннем поражении зрительного нерва для подтверждения диссеминации в пространстве

Диссеминация во времени

Диссеминация во времени не является обязательной для постановки диагноза рассеянного склероза, но может помочь в его установлении. Диссеминация во времени определяется как:

• наличие ≥1 T2-гиперинтенсивного или накапливающего гадолиний очага по сравнению с предыдущим базовым МРТ-исследованием (независимо от времени проведения)
  ИЛИ

• одновременное наличие ≥1 накапливающего гадолиний очага и ≥1 ненакапливающего очага
  ИЛИ

• новая клиническая атака

Положительный результат анализа спинномозговой жидкости

Положительный результат анализа спинномозговой жидкости (ЦСЖ) не является обязательным для постановки диагноза рассеянного склероза, но может помочь в его установлении. Положительный анализ ЦСЖ определяется как:

• наличие специфичных для ЦСЖ олигоклональных полос (ОКП) (2 или 3 типа)
  ИЛИ

• наличие свободных легких цепей каппа (kFLC) в ЦСЖ, определяемое по индексу свободных легких цепей каппа (отношение концентрации свободных легких цепей каппа к концентрации альбумина) >6,1

Положительный симптом центральной вены

Положительный симптом центральной вены (CVS) не является обязательным для установления диагноза рассеянного склероза, но может помочь в диагностике. Положительный симптом центральной вены определяется методом/правилом «select 6», согласно которому ≥6 очагов в белом веществе должны иметь симптом центральной вены, а если на МРТ выявлено <10 очагов в белом веществе, то очаги с симптомом центральной вены должны составлять большинство. У детей симптом центральной вены считается положительным только в том случае, если ≥50% очагов имеют данный симптом.

Подробную информацию см. в статье о симптоме центральной вены.

Положительный статус по очагам с парамагнитным ободком

Очаги с парамагнитным ободком (PRL) не являются строго обязательными для установления диагноза рассеянного склероза, но могут помочь в диагностике. Положительный статус по очагам с парамагнитным ободком определяется как наличие ≥1 очага с парамагнитным ободком. Значение очагов с парамагнитным ободком при рассеянном склерозе с дебютом в детском возрасте четко не определено.

Для получения дополнительной информации см. статью очаги с парамагнитным ободком.

Предыдущие версии

Критерии Макдональда были первоначально предложены в 2001 году, затем пересматривались в 2005, 2010, 2016 (группой MAGNIMS), 2017 и 2024 годах. Редакция 2024 года представлена выше.

Ниже приведены краткие описания предыдущих версий, которые могут быть полезны при изучении более ранней литературы.

2001

Диссеминация в пространстве

3 из 4 следующих критериев:

• 1 очаг, накапливающий контраст (гадолиний), или 9 T2-гиперинтенсивных очагов в головном и/или спинном мозге

• 1 или более инфратенториальных очагов

• 1 или более юкстакортикальных очагов

• 3 или более перивентрикулярных очагов

Диссеминация во времени

• 1 или более новых очагов, накапливающих гадолиний, при исследовании, выполненном как минимум через 3 месяца после появления начальных симптомов, и в новой локализации

ИЛИ

• 1 или более новых гиперинтенсивных на T2 очагов по сравнению с исследованием, выполненным как минимум через 30 дней после появления симптомов.

Эти визуализационные критерии сочетаются с:

• клиническими признаками и симптомами

• олигоклональными полосами в ЦСЖ

• положительными зрительными вызванными потенциалами

2005

В 2005 году было предложено несколько изменений, включающих:

• множественные очаги в спинном мозге могут заменять критерии очагов в головном мозге и субтенториальных очагов при условии, что их размер превышает 3 мм, протяженность составляет менее высоты 2 тел позвонков, а очаг занимает лишь часть поперечника спинного мозга

• очаг в спинном мозге с накоплением контраста может заменять накапливающий контраст очаг в головном мозге

• для диссеминации во времени интервал выявления нового очага на T2 может быть сокращен с 3 месяцев до 1 месяца

2010

Диссеминация в пространстве

Диссеминация в пространстве требует наличия гиперинтенсивных на T2 очагов в двух или более из следующих локализаций:

• перивентрикулярно (≥3 очагов)

• кортикально или юкстакортикально (≥1 очага)

• инфратенториально (≥1 очага)

• в спинном мозге (≥1 очага)

Диссеминация во времени

Диссеминация во времени может быть установлена одним из двух способов:

• новый очаг по сравнению с предыдущим исследованием (независимо от срока давности)

  • гиперинтенсивный на T2 очаг и/или накапливающий гадолиний

• наличие бессимптомного накапливающего контраст очага и ненакапливающего гиперинтенсивного на T2 очага при любом единичном исследовании

Первично-прогрессирующий рассеянный склероз (ППРС)

Помимо вышеуказанных критериев, диагностика первично-прогрессирующего рассеянного склероза также была пересмотрена. Для установления диагноза теперь требуется: 

• ≥1 года прогрессирования заболевания (может определяться как проспективно, так и ретроспективно)

• соответствие общим критериям диссеминации в пространстве

2017 

Как и в предыдущих версиях этих критериев, для диагностики рассеянного склероза требуются клинические и радиологические подтверждения. Двумя основными изменениями в пересмотре 2017 года были:

• ранний диагноз рассеянного склероза может быть установлен у пациентов с клинически изолированным синдромом, подтверждением диссеминации в пространстве по данным МРТ и наличием специфичных для ЦСЖ олигоклональных полос, без необходимости подтверждения диссеминации во времени по данным МРТ

• симптомные и/или бессимптомные очаги на МРТ, за исключением очагов в зрительном нерве, могут учитываться при определении диссеминации в пространстве или во времени

В соответствии с этими критериями диагноз рассеянного склероза мог быть установлен при выполнении любой из пяти категорий критериев в зависимости от количества перенесенных клинических атак:

• ≥2 клинических атак

  • с ≥2 очагами с объективными клиническими данными

  • дополнительные данные не требуются

• ≥2 клинических атак

  • с 1 очагом с объективными клиническими данными и анамнезом, указывающим на предшествующий очаг

  • дополнительные данные не требуются

• ≥2 клинических атак

  • с 1 очагом с объективными клиническими данными и отсутствием анамнеза, указывающего на предшествующий очаг

  • с подтвержденной на МРТ диссеминацией в пространстве

• 1 клиническая атака (т. е. клинически изолированный синдром)

  • с ≥2 очагами с объективными клиническими данными

  • с диссеминацией во времени, подтвержденной на МРТ, или выявлением олигоклональных полос в ЦСЖ

• 1 клиническая атака (т. е. клинически изолированный синдром)

  • с 1 очагом с объективными клиническими данными

  • с диссеминацией в пространстве, подтвержденной на МРТ

  • с диссеминацией во времени, подтвержденной на МРТ, или выявлением олигоклональных полос в ЦСЖ

История и этимология

Критерии названы в честь William Ian McDonald (1933–2006), новозеландского невролога, который разработал первоначальные критерии совместно со своими международными коллегами в 2001 году. В литературе его фамилия иногда ошибочно пишется как «MacDonald».