Воспалительный синдром восстановления иммунитета

Воспалительный синдром восстановления иммунитета (IRIS) — это парадоксальное ухудшение ранее существовавшего заболевания на фоне резкого улучшения иммунной функции организма. Классически он наблюдается у пациентов с ВИЧ/СПИДом после начала антиретровирусной терапии (АРТ). Однако всё чаще он встречается и при других заболеваниях на фоне иммуномодулирующей терапии (например, ассоциированный с натализумабом воспалительный синдром восстановления иммунитета при прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии (PML-IRIS) при рассеянном склерозе).

В данной статье рассматривается IRIS на фоне ВИЧ/СПИДа.

Эпидемиология

По имеющимся данным, воспалительный синдром восстановления иммунитета развивается у 10–25% пациентов со СПИДом.

К группе наибольшего риска относятся пациенты со следующими факторами:

• низкий уровень CD4+ (менее 50 клеток/мкл) и высокая концентрация РНК ВИЧ в плазме крови до начала терапии

• быстрый прирост количества CD4+ или снижение уровня РНК ВИЧ после начала АРТ

• начало АРТ вскоре после выявления оппортунистической инфекции

Клиническая картина

Симптомы воспалительного синдрома восстановления иммунитета обычно развиваются в течение 60 дней после начала АРТ и, как правило, имитируют ухудшение течения основного заболевания, несмотря на рост количества клеток CD4 и снижение вирусной нагрузки.  

Точная клиническая картина зависит от основного заболевания и вовлеченной анатомической области.  

Патология

• «парадоксальный» IRIS, как предполагается, возникает вследствие восстановления ранее подавленного воспалительного иммунного ответа при отсутствии активной инфекции; считается, что это происходит из-за реактивации клеток памяти, которые ранее уже были активированы контактом с антигеном  

• «демаскирующий» IRIS — второй механизм, постулированный в отдельной клинической подгруппе (а не конкурирующий с первым), который может быть связан с выявлением ранее субклинической инфекции

IRIS описан для нескольких оппортунистических патогенов, включая туберкулез, ПМЛ (вирус JC) и криптококкоз, а также саркому Капоши. ЦМВ, VZV и сам ВИЧ редко вызывают IRIS.

Рентгенологические признаки

Картина лучевой диагностики разнообразна: изменения либо отражают визуализационные проявления фонового возбудителя, либо могут симулировать ухудшение основного заболевания, либо быть атипичными. Как правило, накапливающие контраст объёмные образования быстро усиливают масс-эффект. Накопление контраста вариабельно и может иметь причудливый или хаотичный характер.

Лечение и прогноз

Лечение заключается в терапии кортикостероидами на фоне продолжающейся АРТ. Менее 5% случаев заканчиваются летальным исходом.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз чрезвычайно широк и зависит от исходного фонового заболевания. Примеры могут включать:

• оппортунистическая инфекция, не связанная с IRIS

• микобактериальный туберкулез

  • новая лимфаденопатия +/- центральный некроз, легочные узлы, а также прогрессирование имеющихся или появление новых абсцессов

• прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ)

  • может сочетаться с IRIS в виде PML-IRIS и часто имеет схожую семиотику при визуализации

  • постконтрастное накопление контраста и масс-эффект свидетельствуют в пользу IRIS

  • гиперперфузия при мечении артериальных спинов (ASL) является высокопрогностическим признаком ПМЛ и обратно коррелирует с развитием ВСВИ

• саркома Капоши легких

  • картина аналогична изолированной саркоме Капоши (ретикулярные и ретикулонодулярные затемнения, консолидация, септальные линии и плевральный выпот), но с нарастанием распространенности

• лимфома ЦНС