Рентгенография стопы (алгоритм анализа)

Рентгенограммы стопы часто выполняются в отделениях неотложной помощи, обычно после спортивных травм и нередко с клиническим направлением, указывающим на боль по латеральному краю. Однако не забывайте оценивать снимок целиком. Часто рентгенография стопы также назначается для обследования при подозрении на остеомиелит, артриты или костный очаг.

Эта статья в основном посвящена травматическим повреждениям стопы.

Базовую оценку следует начинать с передне-задней и боковой проекций (включая всю стопу и голеностопный сустав). За исключением случаев травмы, эти снимки должны выполняться с нагрузкой весом, если состояние пациента позволяет это сделать.

Систематический анализ

Выбор стратегии поиска и ее последовательное применение — полезный метод для преодоления распространенных ошибок в диагностической рентгенологии. Порядок интерпретации рентгенограммы — дело личных предпочтений. Рекомендуемый систематический чек-лист для анализа исследований костно-мышечной системы включает: мягкие ткани, кортикальные контуры, трабекулярный рисунок, пространственное взаиморасположение костей, конгруэнтность суставов и зоны повышенного внимания. Оценивайте рентгенограмму целиком, независимо от кажущейся сложности. При обнаружении патологии не прекращайте анализ, отложите ее оценку и обязательно завершите весь чек-лист.

Мягкие ткани

Оцените все мягкотканные структуры на предмет любых сопутствующих или случайных мягкотканных признаков патологии

Оценка костей

• проверьте кортикальный слой каждой кости по всему периметру

  • начинайте проксимально и продвигайтесь дистально, от медиального края к латеральному

  • проверьте наличие признаков тарзальной коалиции

• обратите внимание на любые несвязанные/добавочные костные элементы

  • это добавочная кость, отрывной перелом или костный фрагмент?

  • не принимайте вариант анатомической нормы за перелом!

• не принимайте неслившийся апофиз основания 5-й плюсневой кости за перелом!

Анатомические взаимоотношения

Комплекс Лисфранка

Сустав Лисфранка крайне важен для стабильности. Его повреждение может быть малозаметным, а пропуск — иметь катастрофические последствия.

• медиальные края 2-й плюсневой и промежуточной клиновидной костей должны находиться на одной линии в тыльно-подошвенной (DP) проекции

• медиальные края 3-й плюсневой и латеральной клиновидной костей должны находиться на одной линии в косой проекции

• при наличии любой ступеньки вдоль этих линий следует подозревать повреждение Лисфранка

Медиальный отдел (DP)

• 1-я и 2-я плюсневые кости

• медиальная и промежуточная клиновидные кости

Латеральный отдел (косая проекция)

• 3-я, 4-я и 5-я плюсневые кости

• латеральная клиновидная кость

• ладьевидная и кубовидная кости

Типичная патология

Повреждение Лисфранка

• связка Лисфранка между основанием 2-й плюсневой кости и медиальной клиновидной костью

• связка стабилизирует стопу

• расширение пространства между 1-й и 2-й плюсневыми костями

• линия вдоль медиальных краев 2-й плюсневой кости и промежуточной клиновидной кости будет нарушена

• разрыв указывает на тяжелое повреждение

• обычно возникает в результате раздавливания или осевой нагрузки на стопу в положении подошвенного сгибания

• подробнее: Повреждение Лисфранка

Повреждение Шопара

• перелом / вывих в поперечном суставе предплюсны (суставе Шопара) стопы, т. е. таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном суставах

• стопа обычно смещается (вывихивается) медиально и кверху при подошвенном сгибании и инверсии, как правило, в результате высокоэнергетической травмы

• подробнее: перелом Шопара

Отрывные переломы, ассоциированные с растяжением связок голеностопного сустава

Отрывной перелом бугристости (шиловидного отростка) 5^й плюсневой кости

• 90% всех переломов основания 5^й плюсневой кости

• отрыв сухожилия короткой малоберцовой мышцы

• форсированная инверсия стопы в положении подошвенного сгибания («перелом теннисиста»)

• поперечный перелом через бугристость, распространяющийся на предплюсне-плюсневый сустав

• отличный прогноз

• подробнее: отрывной перелом шиловидного отростка 5^й плюсневой кости

Тыльный капсулярный отрыв

• дугообразная кальцинация по тыльной поверхности головки таранной или ладьевидной кости

Отрывной перелом места прикрепления короткого разгибателя пальцев

• тонкая кальцинация, прилежащая к переднелатеральному отделу пяточной кости в косой проекции

Перелом сноубордиста

• перелом латерального отростка таранной кости

Перелом Джонса

• перелом основания 5^й плюсневой кости

• поперечный перелом на расстоянии 1,5-2 см от верхушки проксимальной бугристости

• форсированная инверсия стопы в положении подошвенного сгибания

• поперечный перелом диафиза

• высокий риск несращения

• подробнее: перелом Джонса

Перелом пяточной кости

• отрывной перелом бугра пяточной кости

• внесуставной перелом любовника (или перелом Казановы)

• внутрисуставной перелом любовника

• стрессовый перелом пяточной кости

Не пропустите

Стрессовый перелом

• обычно поражает диафизы 2-й и 3-йплюсневых костей

• избыточная нагрузка приводит к микропереломам, например, при маршевой нагрузке

• обращайте внимание на поперечный перелом, периостальную реакцию или костную мозоль

• подробнее: стрессовый перелом плюсневой кости