Повреждение Лисфранка

Повреждения Лисфранка, также называемые переломовывихами Лисфранка, являются наиболее распространенным типом вывиха в области стопы и представляют собой вывих в сочленении предплюсны с основаниями плюсневых костей.

Патология

Анатомия

Сустав Лисфранка соединяет предплюсну с основаниями плюсневых костей, при этом первые три плюсневые кости сочленяются соответственно с тремя клиновидными костями, а 4-я и 5-я плюсневые кости — с кубовидной костью.

Связка Лисфранка прикрепляет медиальную клиновидную кость к основанию 2-й плюсневой кости тремя пучками: тыльной связкой, межкостной связкой и подошвенной связкой.

Связка способствует вклинению основания 2-й плюсневой кости между медиальной и латеральной клиновидными костями, создавая конфигурацию по типу «замкового камня», фиксируя предплюсне-плюсневый сустав и выступая в качестве ключевого поперечного стабилизатора стопы. Ее целостность имеет решающее значение для стабильности сустава Лисфранка.

Этиология

Связочный комплекс Лисфранка особенно уязвим из-за отсутствия поперечных связок, стабилизирующих 1-ю и 2-ю плюсневые кости.

Механизмы травмы разнообразны и включают:

• прямую травму от раздавливания или непрямую нагрузку на стопу в положении подошвенного сгибания;

• травмы по типу абдукции переднего отдела стопы при фиксированном заднем отделе и ротации вокруг сустава, например, при резкой смене направления движения с жестко фиксированной стопой (в обуви с шипами или футбольных бутсах) — это классический механизм травмы «нога, застрявшая в стремени»;

• форсированное подошвенное сгибание, при котором стопа в положении подошвенного сгибания подвергается значительной аксиальной нагрузке.

Вывих в плюсне-предплюсневых суставах также может возникать при диабетической нейроартропатии (сустав Шарко).

Подтипы

Существует несколько типов переломовывиха Лисфранка:

• гомолатеральный: гомолатеральное повреждение представляет собой латеральное смещение плюсневых костей с 1-й по 5-ю или со 2-й по 5-ю при сохранении конгруэнтности в 1-м плюсне-предплюсневом суставе

• дивергентный: дивергентное повреждение представляет собой латеральный вывих со 2-й по 5-ю плюсневых костей с медиальным вывихом 1-й плюсневой кости

• изолированный: включает изолированный вывих одной или двух плюсневых костей в дорсальном направлении

Рентгенологические признаки

Рентгенография/КТ

Данные повреждения хорошо визуализируются на стандартных рентгенограммах стопы. Тем не менее, скрытые повреждения могут быть пропущены и требовать дополнительной визуализации, такой как КТ, МРТ или стресс-рентгенография с отведением переднего отдела стопы. Однако предпочтение отдается КТ, поскольку она также позволяет выявить не предполагавшиеся сопутствующие переломы.

Ключевым признаком является нарушение соотношений во втором предплюсне-плюсневом суставе, например латеральное смещение основания II плюсневой кости в прямой проекции и/или дорсальный симптом ступеньки в боковой проекции. Дополнительным признаком является диастаз >2 мм между основаниями 1^-й и 2^-й плюсневых костей, хотя в идеале его следует сравнивать с противоположной стороной. Рентгенограммы с нагрузкой повышают чувствительность выявления минимального диастаза.

Другие возможные данные исследования включают нарушение соосности между латеральным краем основания 1-й плюсневой кости и латеральным краем медиальной клиновидной кости; нарушение соосности между медиальным краем основания 4-й плюсневой кости и кубовидной костью (в косой проекции); увеличение расстояния между медиальной клиновидной костью и 2-й плюсневой костью; и увеличение расстояния между медиальной и промежуточной клиновидными костями (C2).

Сопутствующие переломы чаще всего происходят в области основания второй плюсневой кости и определяются как симптом костного фрагмента (fleck sign). Они также могут определяться в 3-й плюсневой кости, медиальной или промежуточной клиновидных или ладьевидной костях.

Если диагноз вызывает сомнения, может быть полезно выполнить рентгенографию с нагрузкой весом и снимки противоположной стороны для сравнения.

УЗИ

Полезно для оценки повреждения связок. Отсутствие визуализации тыльной связки C1-M2 и расстояние C1-M2 >2,5 мм косвенно указывают на разрыв связки Лисфранка.

Динамическая оценка с нагрузкой весом может выявить расширение пространства между C1 и M2.

МРТ

Также может быть полезно для оценки повреждения связок, особенно при выраженной клинической настороженности и неинформативных данных стандартной рентгенографии. Признаки включают разрыв или патологические изменения сигнала от межкостного пучка связки Лисфранка, отёк костного мозга C1 и M2, а также разрыв подошвенной связки.

Лечение и прогноз

Лечение может быть консервативным или хирургическим; его цель — безболезненная, плантиградная и стабильная стопа.

Показания к консервативному лечению включают повреждения без смещения, остающиеся стабильными при нагрузке весом, либо тяжёлое общее состояние пациентов (неподходящие кандидаты для хирургического вмешательства), например неходячие пациенты, пациенты со значительными сопутствующими заболеваниями с высоким риском осложнений (например, тяжёлые сосудистые заболевания, периферическая нейропатия) или ранее существовавшим воспалительным артритом.

Показанием к оперативному лечению является нестабильное повреждение. Вмешательства можно разделить на суставосберегающие и суставоразрушающие (артродезирующие). Суставосберегающие операции включают временную фиксацию в ожидании окончательного лечения и открытую репозицию с внутренней фиксацией (ORIF). К суставоразрушающим операциям относятся артродез 1-го, 2-го и 3-го предплюсне-плюсневых суставов или артродез среднего отдела стопы.

Внутренняя фиксация является наиболее распространенным методом лечения. 

Осложнения

Наиболее частыми осложнениями переломов голеностопного сустава и стопы в целом являются несращение и посттравматический артрит (артроз). Посттравматический артроз предплюсне-плюсневых суставов представляет собой наиболее клинически значимое осложнение именно повреждений Лисфранка. Хроническая нестабильность и нераспознанное повреждение (с запоздалой диагностикой) также являются значимыми осложнениями. Хотя традиционная рентгенография обычно позволяет выявить признаки этих осложнений, КТ является более эффективным методом для детальной их оценки.

История и этимология

Эта травма названа в честь французского хирурга Jacques Lisfranc de Saint-Martin (1790-1847), руководителя хирургического отделения больницы Hôpital de la Pitie, Париж, Франция.