Протоковая карцинома in situ

Протоковая карцинома in situ (DCIS) представляет собой рак молочной железы, ограниченный протоками без распространения за пределы базальной мембраны, вследствие чего процесс не инфильтрирует паренхиму молочной железы и лимфатические сосуды и, следовательно, не может метастазировать.

Эпидемиология

Выявляемость протоковой карциномы in situ значительно возросла на фоне широкого применения скрининговой маммографии, и в настоящее время на нее приходится 25–40% выявляемых при маммографии злокачественных опухолей молочной железы. Она также составляет приблизительно 15–20% всех выявляемых случаев рака молочной железы.

Факторы риска

Факторы риска протоковой карциномы in situ аналогичны факторам риска инвазивной карциномы и включают:

• старший возраст

• отягощенный семейный анамнез по раку молочной железы

• отсутствие родов в анамнезе

• возраст 30 лет и старше на момент рождения первого ребенка

Клиническая картина

Хотя у большинства пациенток симптомы отсутствуют, у некоторых заболевание проявляется изменениями со стороны соска (выделения из соска или болезнь Педжета молочной железы) либо пальпируемыми образованиями.

Патология

Протоковая карцинома in situ (DCIS) является необлигатным предшественником инвазивного рака молочной железы. В контексте «гипердиагностики» случаи DCIS низкой степени злокачественности (low-grade), выявляемые при скрининговой маммографии, вероятно, увеличивают число случаев, когда устанавливается диагноз злокачественной опухоли молочной железы, которая предположительно не представляла бы угрозы для жизни пациентки. Следует помнить, что попытки определить степень злокачественности (grade) DCIS по маммограммам неправдоподобны и невоспроизводимы. DCIS низкой степени злокачественности не является опасным заболеванием, и в настоящее время рассматривается возможность динамического наблюдения с помощью МРТ после установления гистологического диагноза.

Протоковая карцинома in situ представляет собой не единое заболевание, а скорее спектр патологических состояний. По сути, это эпителиальные клетки молочной железы, которые подверглись злокачественной трансформации («раковые»), но все еще находятся на своем обычном месте в протоках и дольках.

Ассоциации

• до 11% случаев протоковой карциномы in situ, предполагаемой по данным визуализации, могут иметь инвазивный компонент на момент выполнения биопсии

• в 20–25% случаев DCIS, выявленной при трепан-биопсии молочной железы, после хирургического иссечения обнаруживается инвазивная протоковая карцинома

Маркеры

В некоторых ситуациях иммуногистохимическое окрашивание на E-кадгерин может помочь дифференцировать процесс от дольковой карциномы in situ.

Подтипы

Традиционная классификация разделяла очаги протоковой карциномы in situ на два типа, главным образом на основе наличия центрального некроза, степени злокачественности и клеточного типа:

• комедо — крупноклеточный: более агрессивная форма; также называется комедокарциномой

• некомедо — мелкоклеточный: менее агрессивный; далее может подразделяться на

  • крибриформный

  • микропапиллярный

  • папиллярный

  • солидный

Новая патоморфологическая классификация DCIS основана на ядерной атипии и степени некроза.

Рентгенологические признаки

Маммография

Существуют разнообразные маммографические проявления протоковой карциномы in situ, при этом слепкообразная кальцинация является наиболее частой (встречается в 50–75% случаев). Другие проявления включают мягкотканное затемнение с сопутствующей кальцинацией или без нее.

Хотя кальцинация при DCIS может иметь различный вид, линейная кальцинация чаще ассоциирована с DCIS комедо-типа, тогда как зернистая кальцинация чаще коррелирует с DCIS некомедо-типа.

Иногда DCIS проявляется в виде простого объёмного образования или асимметрии без кальцинации (~8% случаев). 

Может наблюдаться значительное расхождение между распространенностью процесса, определяемой на маммограммах, и распространенностью поражения в патоморфологическом препарате молочной железы. В целом кальцинация недооценивает распространенность DCIS в молочной железе, так как кальцинируется не вся опухоль DCIS.

УЗИ молочных желез

Одним из преимуществ выявления соответствующих эхографических изменений у женщин с DCIS, обнаруженной при маммографии, является возможность использования ультразвукового контроля при проведении интервенционных вмешательств (например, биопсии или разметки якорным проводником). Микродольчатое умеренно гипоэхогенное объёмное образование с протоковым распространением и нормальным проведением ультразвука считается наиболее частым признаком при УЗИ-детекции DCIS.

При высоком качестве УЗИ и достаточных усилиях в повседневной практике возможно выявить процесс DCIS по мере его распространения по протоковой системе молочной железы. Вполне возможно идентифицировать эти мельчайшие полиморфные кальцинации при DCIS непосредственно в самих протоках, а биопсия DCIS под контролем УЗИ в настоящее время является рутинной процедурой.

МРТ молочных желез

DCIS чаще всего проявляется в виде накопления контраста без формирования объёмного образования (non-mass enhancement), преимущественно с сегментарным или линейным распределением и глыбчатым (clumped) или гетерогенным характером внутреннего накопления контраста. Среди вариантов накопления контраста без формирования объёмного образования тип внутреннего накопления в виде сгруппированных колец (clustered ring) наиболее специфичен для злокачественного процесса, как правило, DCIS.

Лечение и прогноз

Варианты лечения протоковой карциномы in situ включают мастэктомию, лампектомию с лучевой терапией молочной железы или, у пациенток с небольшими очагами (<1-2 см) DCIS низкой степени злокачественности, только лампектомию.

Данное заболевание, вероятно, является предшественником инвазивной протоковой карциномы на стадии, когда оно потенциально полностью излечимо. Преимущество своевременной диагностики DCIS заключается в том, что вероятность выявления метастатического поражения теоретически равна нулю по сравнению с инвазивной протоковой карциномой. С внедрением скрининговой маммографии снижение смертности от рака молочной железы частично обусловлено выявлением DCIS и эффективным лечением. В крупных программах скрининга на долю DCIS приходится до 30% всех диагностированных злокачественных новообразований.