Кальцинации молочной железы

Кальцинация молочной железы — это отложения солей кальция в молочной железе, которые являются рентгеноконтрастными при маммографии. Большинство из них доброкачественные, однако они могут быть связаны со злокачественными новообразованиями. Способность диагностировать клинически значимые микрокальцинаты, определять правильную тактику ведения и дифференцировать их от безобидных данных исследования является частью искусства и науки визуализации молочных желез.

Эпидемиология

Кальцинация встречается исключительно часто и выявляется примерно на 85% маммограмм. Ее частота увеличивается с возрастом. 

В программе скрининговой маммографии частота повторных вызовов из-за кальцинации составила 1,7%, и в 19% из этих случаев был диагностирован рак. В эру цифровой маммографии около одной шестой части всех повторных вызовов обусловлено кальцинацией.

Частота выявления рака на основании кальцинаций в эру цифровой маммографии составляет от 1,9 до 3,2 на 1000 обследованных. В трети случаев рака молочной железы кальцинации являются единственным подозрительным маммографическим признаком. До 50% случаев рака молочной железы могут ассоциироваться с кальцинацией, в то время как 15–30% кальцинаций, подвергнутых биопсии по различным показаниям у бессимптомных пациенток, оказываются злокачественными.

Патология

Этиология

Среди случаев рака молочной железы, выявленных при маммографии по наличию кальцинаций, около двух третей представлены протоковой карциномой in situ, а остальные — инвазивной протоковой карциномой. Напротив, причины доброкачественных кальцинаций весьма разнообразны и подробно рассматриваются в других разделах (Рентгенологические признаки и Дифференциальный диагноз).

Микроскопическая картина

Кальцинация обычно представляет собой отложение солей фосфата кальция или оксалата кальция, при этом последние чаще бывают доброкачественными. Первые окрашиваются в фиолетовый цвет при окраске гематоксилином и эозином, в то время как для оценки вторых требуется использование поляризованного света для выявления двойного лучепреломления.

Рентгенологические признаки

Лексикон BI-RADS регламентирует дескрипторы для типично доброкачественных кальцинатов, а также подозрительные морфологические термины и дескрипторы распределения кальцинации. См. также отдельную статью кальцинация молочной железы: диагностический подход.

Типично доброкачественная кальцинация

• кожная: с просветлением в центре, обычно плотно сгруппированная, при атипичной картине может быть локализована на тангенциальных проекциях; формируется в дерме/эпидермисе

• сосудистые: в виде параллельных «трамвайных путей» или прерывистых линейных структур по краям трубчатого образования; формируются в стенках кровеносных сосудов

• грубые или по типу «попкорна»: крупные (>2–3 мм), иногда сливные или связанные с четко отграниченным объемным образованием; формируются в инволюционирующих фиброаденомах

• крупные палочковидные: крупные трубчатые структуры с радиальным и иногда ветвящимся расположением, ориентированные по направлению к соску; наиболее крупные в молочной железе достигают в среднем 4 мм в длину и 0,6 мм в ширину, обычно двусторонние, чаще внутрипротоковые, но иногда перипротоковые, обычно встречаются у женщин старшего возраста (>60 лет); формируются при эктазии протоков

• округлые, включая точечные: округлой формы, обычно <1 мм (<0,5 мм для точечных); образуются в ацинусах терминальной протоково-дольковой единицы

• ободковые: по типу «яичной скорлупы», с просветлением в центре; образуются в стенках масляных кист (жировой некроз) или простых кист

• дистрофические: неправильной формы, обычно >1 мм; образуются после лучевой терапии, травмы или хирургического вмешательства

• известковое молочко: дугообразный или линейный уровень («чайные чашки») на боковой проекции 90° (ML/LM), но в виде размытого пятна на CC проекции; формируется в виде осадка внутри кист

• шовный материал: линейные или трубчатые кальцинации; формируются на петлях и узлах хирургических швов

Подозрительная морфология кальцинаций

Следующие формы частиц расположены в порядке возрастания подозрения на злокачественность:

• грубые гетерогенные: неправильной формы, обычно 0,5–1 мм

• аморфные: нечеткие и/или мелкие («порошкообразные», «облаковидные» или «ватные»), когда невозможно определить конкретную форму

• мелкие плеоморфные: вариабельная форма («осколки стекла» или «битый камень»), обычно <0.5 мм

• мелкие линейные или мелкие линейные ветвящиеся: тонкие (<0.5 мм), линейные, ветвящиеся или беспорядочно расположенные («слепковые»)

См. также отдельную статью: подозрительные кальцинации молочной железы. Эти описательные характеристики и связанная с ними вероятность злокачественности могут дополнительно модифицироваться в зависимости от характера их распределения.

Распределение

• диффузное: хаотично рассеяны по всей молочной железе; практически всегда доброкачественные

• регионарное: рассеяны в большем объёме (>2 см в наибольшем линейном измерении) ткани молочной железы и не соответствуют типичному протоковому распределению; злокачественный характер менее вероятен, однако общая оценка также зависит от морфологии

• сгруппированные: скопление как минимум 5 кальцинаций в пределах 1 см друг от друга на участке с наибольшим линейным размером не более 2 см; более вероятно являются злокачественными при меньшем размере частиц кальция (<1 мм) и подозрительной форме

• линейные: кальцинации, расположенные в линию, что указывает на отложение вдоль протоков; подозрительны при отсутствии типично доброкачественных признаков, таких как сосудистые или крупные палочковидные кальцинации)

• сегментарные: отложения кальция в протоках и их ветвях в пределах сегмента или доли; подозрительны при отсутствии типично доброкачественных признаков, таких как крупные палочковидные кальцинации

Рентгенологическое заключение

Типично доброкачественные кальцинации можно не описывать в заключении (BI-RADS 1), чтобы у направившего врача или пациента при чтении протокола не возникло сомнений в их абсолютно доброкачественном характере, однако их можно описать (BI-RADS 2), если есть опасения, что другие специалисты при просмотре изображений могут расценить их иначе.

Округлые кальцинации являются доброкачественными (BI-RADS 2), если они диффузные или стабильны в течение нескольких лет. Сгруппированные точечные кальцинации, выявленные изолированно и при отсутствии предшествующих исследований для сравнения, расцениваются как вероятно доброкачественные, если было выполнено полное диагностическое обследование (BI-RADS 3). Точечные кальцинации, возникшие впервые, увеличившиеся в количестве либо имеющие линейное или сегментарное распределение, являются подозрительными (BI-RADS 4).

Аморфные кальцинации подозрительны (BI-RADS 4), если только они не являются двусторонними и диффузными и/или стабильными на протяжении многих лет. Единичная группа грубых гетерогенных, аморфных или мелких плеоморфных кальцинаций умеренно подозрительна (BI-RADS 4B), тогда как мелкие линейные или мелкие линейные ветвящиеся кальцинации являются высокоподозрительными (BI-RADS 4C). Линейное или сегментарное распределение повышает уровень подозрения для кальцинаций с подозрительной морфологией.

Сочетание нескольких подозрительных признаков/данных исследования может с высокой вероятностью указывать на злокачественный процесс (BI-RADS 5) — категория, которая используется в тех случаях, когда незлокачественный результат чрескожной биопсии будет дискордантным и потребует повторной биопсии (обычно хирургической).

Дифференциальный диагноз

Множество патологических состояний приводят к кальцинации молочных желез, однако первостепенное клиническое значение имеет дифференциация доброкачественных и злокачественных причин. Классические доброкачественные этиологии указаны выше («Типично доброкачественные кальцинаты»). Как отмечалось выше, злокачественная кальцинация обычно представляет собой либо протоковую карциному in situ, либо инвазивную протоковую карциному.

Артефакты, симулирующие кальцинацию, включают антиперспиранты, присыпки/пудру, мыло и татуировки.

См. также

• кальцинация молочных желез: диагностический подход

• подозрительная кальцинация молочных желез

• другие визуализационные признаки злокачественных опухолей молочной железы

  • объёмные образования

  • асимметрии

  • нарушения архитектоники