Прямая паховая грыжа

Прямая паховая грыжа — это разновидность паховой грыжи, которая возникает в результате выпячивания органов брюшной полости через слабое место задней стенки пахового канала медиальнее нижних надчревных сосудов, а именно через треугольник Гессельбаха.

Этот тип грыжи называется прямым, поскольку грыжевой мешок выпячивается непосредственно через паховую стенку, в отличие от косых паховых грыж, которые выходят через глубокое паховое кольцо и проходят в паховый канал. Поскольку у прямых грыж нет направляющего пути, они редко опускаются в мошонку, за исключением случаев, когда они очень велики или существуют длительное время.

Эпидемиология

Прямые паховые грыжи являются распространенным типом грыж брюшной стенки.

Патология

Прямые грыжи, как правило, являются приобретенными, а их частота увеличивается с возрастом. Они возникают в результате ослабления поперечной фасции в треугольнике Гессельбаха. Поэтому они часто встречаются у пожилых людей с хроническими заболеваниями, вызывающими длительное повышение внутрибрюшного давления, например, с ХОБЛ, инфравезикальной обструкцией, хроническими запорами и т. д. Повышенное внутрибрюшное давление передается на обе стороны, вследствие чего прямые грыжи обычно бывают двусторонними. По сравнению с косыми грыжами они менее подвержены ущемлению, так как часто имеют широкую шейку (ворота).

Рентгенологические признаки

Ультразвуковое исследование

Для ультразвукового исследования паховых структур предпочтительны высокочастотные линейные датчики ввиду поверхностного расположения исследуемых структур. Обследование пациента в положении лежа на спине, стоя и во время пробы Вальсальвы повышает чувствительность исследования. При расположении датчика параллельно паховой связке следует выполнить сканирование в краниальном направлении для визуализации нижней надчревной артерии, отходящей от наружной подвздошной артерии, которая служит ультразвуковым ориентиром для дифференциации паховых грыж. Линия брюшины визуализируется непосредственно глубже нижней надчревной артерии. Прямая паховая грыжа определяется по следующим ультразвуковым признакам:

• деформация линии брюшины медиальнее нижней надчревной артерии

  • преимущественно визуализируется при повышении внутрибрюшного давления

• в грыжевом мешке часто визуализируются перистальтирующие петли кишки

  • определяется как избыточная трубчатая структура со слоистыми стенками

  • может содержать гиперэхогенную жировую ткань

• грыжевое выпячивание следует оценить на наличие признаков ущемления

  • прекращение пробы Вальсальвы или давления датчиком должно восстанавливать непрерывность брюшинной полоски

  • кишка должна демонстрировать перистальтику

  • должен определяться кровоток, визуализируемый с помощью энергетического допплера

  • стенка кишки должна быть <4 мм, слоистой, без окружающей свободной жидкости

КТ

Латеральный полумесяц жира (симптом латерального полумесяца) является полезным диагностическим признаком прямой паховой грыжи. Кроме того, они формируются переднемедиальнее отхождения нижней надчревной артерии.

Лечение и прогноз

Лечение заключается в хирургической пластике, которая включает вправление грыжевого мешка и укрепление задней стенки пахового канала, обычно с использованием синтетической сетки.

Дифференциальный диагноз

• косая паховая грыжа

  • грыжевое выпячивание проходит латеральнее и выше нижних надчревных сосудов

  • не смещает канал, а проходит внутри него 

• бедренная грыжа

  • выходит ниже паховой связки и каудальнее отхождения нижних надчревных сосудов

• грыжа Бусога