Спортивная пубалгия

Спортивная пубалгия или паховая боль у спортсменов — это клинический синдром хронической боли в нижних отделах таза и паховой области, обычно встречающийся у спортсменов. Представляет собой мышечно-сухожильное или костное повреждение с вовлечением места прикрепления мышц живота к лобковой кости и верхнего апоневротического прикрепления приводящих мышц. Хотя данное состояние может развиться после острой травмы, чаще всего оно является результатом повторяющейся микротравматизации.

Терминология

Спортивная пубалгия впервые была описана как пах Гилмора (Gilmore’s groin) и широко известна как грыжа спортсмена или спортивная грыжа, хотя последние два термина некорректны, поскольку истинной грыжи не формируется. Разрыв структур паховой области (groin disruption injury) — еще один термин, вышедший из употребления. Примерно с 2020 года в качестве предпочтительных терминов для обозначения спортивной пубалгии некоторые авторы используют повреждение мышц кора или паховую боль у спортсменов.

Эпидемиология

Приблизительно 15% (диапазон 5–23%) всех спортивных травм сопровождаются болью в паху; боль в паху чаще встречается у мужчин.

Факторы риска

Боль в паху часто встречается в следующих видах спорта:

• футбол

• хоккей с шайбой

• регби

Клиническая картина

Спортивная пубалгия — это диагноз исключения. Сначала необходимо исключить другие, более опасные причины боли в паху. Симптомы обычно неспецифичны и включают:

• болезненность при пальпации медиального отдела дна пахового канала

• болезненность при пальпации ветви лобковой кости

• усиление боли при приведении бедра с сопротивлением

Патология

Листовидный нижний апоневроз прямой мышцы живота переходит в проксимальную часть апоневроза приводящих мышц (в особенности длинной приводящей мышцы). Образованная общая апоневротическая пластинка сращена с передней поверхностью лобкового бугорка и тела лобковой кости кнаружи от срединной линии в ипсилатеральной лобковой области.

Термин «спортивная пубалгия» относится к спектру повреждений, включающему тендинопатию апоневроза, отрыв апоневротической пластинки от лобковой кости, явный разрыв апоневротической пластинки, миотендинозное повреждение/растяжение прямой мышцы живота или длинной приводящей мышцы, апофизит лобкового бугорка и стресс-реакцию/стрессовый перелом в парасимфизарной области лобковых костей.

Рентгенологические признаки

Предпочтительным методом визуализации при диагностическом обследовании по поводу «боли в паху» у спортсменов является МРТ, однако полезные диагностические признаки могут наблюдаться и при использовании других методов визуализации.

Обзорная рентгенография/КТ

• дегенеративные изменения

• нарушение пространственных взаимоотношений (соосности)

• расширение симфиза

• помощь в исключении других причин боли в паху, например, остеоартрита, фемороацетабулярного импинджмента

Ультразвуковое исследование

При ультразвуковом исследовании могут быть выявлены следующие признаки:

• анэхогенные дефекты и/или частичное либо полнослойное нарушение непрерывности волокон в местах прикрепления сухожилий при разрывах

• утрата нормальной фибриллярной структуры, утолщение и гипоэхогенность мест прикрепления сухожилий при тендинопатии

• костные разрастания (шпоры) и неровности контуров лобковой кости

• выпот в лонном сочленении

• периартикулярная гиперемия в режиме цветового допплеровского картирования

• воспроизведение симптоматики при надавливании ультразвуковым датчиком

Потенциальные диагностические ошибки:

• анизотропия при оценке на наличие тендиноза

• протрузия предбрюшинного жира через треугольник Гессельбаха при натуживании

МРТ

МРТ может выявить признаки:

• лобкового остеита

  • субхондральный отёк костного мозга, охватывающий весь переднезадний диаметр лобковой кости в результате костной стресс-реакции

  • субхондральный склероз и неровность контуров в хронических или застарелых случаях

• повреждения сухожилий приводящих мышц

  • утолщение места прикрепления сухожилия, иногда с сопутствующими изменениями интенсивности сигнала как признак тендиноза

  • частичные или полнослойные разрывы, визуализирующиеся как заполненные жидкостью дефекты, с ретракцией сухожилия или без неё

  • линейный жидкостной сигнал вдоль нижнего края нижней ветви лобковой кости, известный как признак «вторичной щели»

• повреждение или разрыв апоневротической пластинки: поднадкостничная щель с гиперинтенсивным жидкостным сигналом, идущая от симфиза вдоль нижнего края верхней ветви лобковой кости, также известная как «верхняя щель» (superior cleft)

• или комбинация всех вариантов с распространением разрывов или щелей из капсулы лобкового симфиза на сухожилия приводящих мышц или прямые мышцы живота

Метод также позволяет визуализировать инсерционную тендинопатию, разрывы и бурсит подвздошно-поясничной мышцы при боли в паху, связанной с подвздошно-поясничной мышцей.

Кроме того, цель МРТ при оценке боли в паху заключается не только в выявлении патологических изменений лобковой кости, апоневротической пластинки прямой мышцы живота и длинной приводящей мышцы, а также мест прикрепления приводящих мышц, но и в исключении или обнаружении других потенциальных причин боли в паховой области, например паховых грыж или боли, связанной с тазобедренным суставом.

Потенциальные диагностические ловушки:

• «первичная щель»: анатомический вариант строения (щель развития) в задневерхнем центральном отделе лобкового симфиза

Лечение и прогноз

В зависимости от локализации повреждения и окончательного диагноза существуют различные варианты лечения ^ref:

• боль в паху, связанная с приводящими мышцами: контролируемые активные физические тренировки, мультимодальная терапия, включая манипуляции на приводящих мышцах, или хирургическое вмешательство с частичным релизом

• боль в паху, связанная с лобковым сочленением: инъекция в область лобкового симфиза

• боль в паху, связанная с паховым каналом: герниопластика

Дифференциальный диагноз

Причины боли в паху у спортсменов подразделяются на три категории ^ref:

• определенные клинические формы боли в паху

  • связанная с приводящими мышцами

  • связанная с лобковым сочленением

  • связанная с подвздошно-поясничной мышцей

  • связанная с паховым каналом

• причины боли в паху, связанные с тазобедренным суставом

• другие причины боли в паху у спортсменов

  • синдром грушевидной мышцы

  • стрессовый перелом или перелом вследствие недостаточности костей таза

См. также

• боль в паху (краткий обзор)

• остеит лобковой кости