Макроглобулинемия Вальденстрёма

Макроглобулинемия Вальденстрёма — это лимфоплазмоцитарная лимфома (ЛПЛ), ассоциированная с моноклональной гаммапатией IgM.

Терминология

Макроглобулинемия Вальденстрёма классифицируется как подтип лимфоплазмоцитарной лимфомы с любым уровнем парапротеина IgM; эти два состояния не являются синонимами.

Эпидемиология

Это редкое заболевание, на долю которого приходится лишь 1% всех лимфопролиферативных заболеваний ^ref. Медианный возраст на момент постановки диагноза составляет ~70 лет с преобладанием мужчин (3:1). Небольшая часть случаев приходится на поздний подростковый возраст.

Диагностика

Для постановки диагноза макроглобулинемии Вальденстрёма требуется следующее:

• >10% инфильтрация лимфоплазмоцитарной лимфомой с интратрабекулярным характером поражения при биопсии костного мозга

• моноклональная гаммапатия IgM

• исключение других лимфопролиферативных заболеваний

Клиническая картина

На момент постановки диагноза большинство пациентов не имеют симптомов, а заболевание часто выявляется случайно при проведении анализов крови по другому поводу. При наличии симптомов наиболее частыми являются утомляемость (~67%) и полинейропатия (~25%). В остальных случаях клиническая картина включает триаду неспецифических B-симптомов: лихорадку, ночную потливость и непреднамеренное снижение веса. Другим проявлением является синдром гипервязкости.

Ещё одним известным вариантом клинической картины является синдром Шницлер, при котором макроглобулинемия Вальденстрёма проявляется уртикарным васкулитом кожи.

Патология

Патогенез изучен недостаточно, но может напоминать таковой при хроническом лимфолейкозе. Происходит клональная пролиферация функционально неполноценных B-лимфоцитов, а также инфильтрация различных тканей (преимущественно костного мозга, селезёнки и лимфатических узлов). Наблюдается гиперпродукция IgM, приводящая к синдрому гипервязкости и последующему нарушению микроциркуляции.

Считается, что периферическая нейропатия возникает из-за связывания IgM с миелином, приводящего к демиелинизации.

Рентгенологические признаки

Методы лучевой диагностики не рекомендуются в рамках первичного обследования пациентов, но могут помочь в оценке прогноза за счёт выявления органомегалии. Данные исследования включают:

• гепатомегалия (~20%)

• лёгкая или умеренная спленомегалия (~15%; диапазон 10–20%)

• лимфаденопатия (~15%): в особенности брюшных, тазовых, паховых и подмышечных узлов

• костно-мышечные изменения: остеопения, расширение костномозгового пространства, эндостальные эрозии, литические очаги в костях (~15%; диапазон 8–24%)

• ренальные/периренальные узлы/объёмные образования (~5%)

МРТ

Поражение костного мозга является наиболее частым визуализационным проявлением, лучше всего выявляемым на МРТ. В одном исследовании было установлено, что изменения на МРТ позвоночника присутствовали в ~90% случаев, с двумя основными типами картины:

• диффузная: патологический сигнал определяется от всего костного мозга

• гетерогенная: бесчисленные мелкие очаги изменённого сигнала, рассеянные по неизменённому костному мозгу

Лечение и прогноз

Лечение

Бессимптомные пациенты, соответствующие критериям диагноза макроглобулинемии Вальденстрема, имеют тлеющую макроглобулинемию и не требуют лечения.

Тактика ведения зависит от клинических проявлений:

• синдром гипервязкости: плазмообмен до снижения концентрации IgM на фоне системной терапии

• ритуксимаб может применяться для системного лечения, но чаще используется в комбинации с другими препаратами (например, циклофосфамид/дексаметазон)

• монотерапия ритуксимабом может применяться для лечения симптомов периферической нейропатии

Прогноз

Международная прогностическая шкала макроглобулинемии Вальденстрема представляет собой прогностическую модель для оценки долгосрочных исходов. Факторы, определяющие выживаемость:

• возраст >65 лет

• гемоглобин ≤11,5 г/дл

• количество тромбоцитов ≤100 x 10/L

• B2-микроглобулин >3 мг/л

• концентрация сывороточного моноклонального белка >70 г/л

Категории риска:

• низкий: ≤1 неблагоприятного фактора, за исключением возраста

• промежуточный: 2 неблагоприятных фактора или возраст >65 лет

• высокий: >2 неблагоприятных факторов

Пятилетняя выживаемость для этих категорий составляет 87%, 68% и 36% соответственно.

Без лечения заболевание обычно прогрессирует медленно и протекает индивидуально у каждого пациента.

Осложнения

• Синдром Бинга — Ниля: злокачественная лимфоцитарная инфильтрация центральной нервной системы (ЦНС)

История и этимология

Это состояние было впервые описано в 1944 году шведским онкогематологом Jan Gosta Waldenström (1906-1996).