МРТ при эмболизации маточных артерий (подход к оценке)

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) применяется в качестве альтернативы гистерэктомии у отдельных пациенток, а оценка по МРТ имеет ключевое значение не только для предоперационного обследования, но и для контроля результатов после вмешательства.

Общее обсуждение основного заболевания приведено в статье лейомиома матки. Обсуждение показаний и техники выполнения см. в статье эмболизация маточных артерий.

Рентгенологические признаки

МРТ

МРТ применяется для отбора пациенток, планирования и фиксации исходных данных перед эмболизацией маточных артерий (ЭМА). Кроме того, МРТ информативна после ЭМА, позволяя оценить результаты эмболизации и выявить осложнения.

МР-методика

• T1 и T2 быстрое спиновое эхо (FSE) в сагиттальной, корональной и аксиальной плоскостях

Предэмболизационная оценка

Предэмболизационная визуализация должна оценивать внешний вид, локализацию, размеры и васкуляризацию, а также подтверждать, что данные исследования матки не представляют собой другую патологию.

Визуальная картина

МРТ-картина лейомиомы матки вариабельна и зависит от того, являются ли узлы: 

1. без дегенерации

2. с дегенеративными изменениями:

   • гиалиновая или кистозная дегенерация 

   • миксоидная дегенерация

   • красная дегенерация

Миомы без дегенерации визуализируются как четко очерченные объемные образования с однородно сниженной интенсивностью сигнала (по сравнению с наружным слоем миометрия) на T2-ВИ. Клеточные лейомиомы демонстрируют несколько более высокую интенсивность сигнала на T2-ВИ, а также накопление контраста на постконтрастных изображениях.

Миомы с дегенерацией имеют вариабельную картину на T2-ВИ и постконтрастных изображениях.

Миомы с кистозной дегенерацией демонстрируют высокую интенсивность сигнала на T2-ВИ. Кистозные участки не накапливают контрастное вещество.

Миомы с гиалиновой дегенерацией или кальцинацией демонстрируют низкую интенсивность сигнала на T2-ВИ, что аналогично типичной миоме. Миомы с гиалиновой дегенерацией могут иметь вид «булыжной мостовой» на постконтрастных изображениях.

Миомы с миксоидной дегенерацией демонстрируют очень высокую интенсивность сигнала на T2-ВИ и минимальное накопление контраста на постконтрастных изображениях.

Миомы с красной дегенерацией могут демонстрировать периферическую или диффузную высокую интенсивность сигнала на T1-ВИ (вероятно, из-за белкового содержимого крови или эффекта укорочения T1 метгемоглобином). На T2-ВИ они могут иметь вариабельную интенсивность сигнала, с ободком низкой интенсивности сигнала или без него.

Локализация

Миомы матки обычно локализуются в теле матки, примерно в 8% случаев — в шейке матки.

Их можно классифицировать следующим образом:

• субмукозные: вдаются в полость матки

• интрамуральные: расположены в толще миометрия

• субсерозные: залегают под серозной оболочкой

Миома на ножке: может иметь субсерозную или субмукозную локализацию; определяется наличием ножки, диаметр которой составляет <50% от диаметра узла.

Размер миомы

Хотя взаимосвязь между размером миоматозного узла и исходом после эмболизации не до конца ясна, большинство специалистов выбирают пороговое значение 13–15 см. Предполагается, что эмболизация более крупных лейомиом может по-прежнему сопровождаться симптомами сдавления соседних органов из-за остаточного объёма узла. Кроме того, при большем количестве некротической ткани может развиваться затяжной постэмболизационный синдром.

Васкуляризация

Накопление контраста миомами зависит от их васкуляризации, которая оценивается на постконтрастных изображениях. Цель эмболизации маточных артерий (ЭМА) — вызвать инфаркт миомы при сохранении перфузии эндометрия и миометрия. Миомы, в которых уже произошел инфаркт, вряд ли продемонстрируют уменьшение объёма после ЭМА.

Анатомия сосудов оценивается с помощью 3D-МРА с контрастным усилением. Это позволяет оценить анатомию сосудов матки. Метод также играет роль в отображении участия яичниковой артерии в кровоснабжении миомы матки. 

Дифференциальный диагноз

МРТ помогает подтвердить диагноз миомы матки и дифференцировать её от различных гинекологических заболеваний. 

• аденомиоз

• солидное объёмное образование придатков

• лейомиосаркома матки

• эндометриоз

МРТ-картина после ЭМА

Васкуляризация

Отсутствие накопления контраста на постконтрастных изображениях в ранее накапливавшей контраст миоме свидетельствует об инфаркте миомы. Показано, что полный инфаркт миомы обеспечивает более эффективный контроль симптомов и меньшую частоту гинекологических вмешательств через 5 лет по сравнению с неполным инфарктом.

Сохраняющееся накопление контраста миомой на постконтрастных изображениях или визуализация маточных артерий на МРА считается неудачей лечения.

Разжижение

В интервале от 3 месяцев до 1 года после эмболизации наблюдается прогрессирующее разжижение некротизированных миом. Это приводит к повышению интенсивности сигнала на T2-изображениях.

Уменьшение размеров

Успешная эмболизация может приводить к некоторому уменьшению размеров миомы.

Локализация

Некоторые миомы (1–5%) могут изменять локализацию, например, субмукозная миома может стать внутриполостной. Аналогично субсерозные миомы могут приобретать субмукозный или интрамуральный компонент.

Рецидив миомы

Это расценивается как поздняя неудача лечения.

Осложнения

Некоторые осложнения, выявляемые на МРТ после ЭМА:

• эндометрит

  • увеличение матки

  • гиперинтенсивная на T1 внутриполостная гематома

  • газ при эндометрите проявляется выпадением сигнала на всех последовательностях (само по себе наличие газа не указывает на инфекцию)

• инфаркт матки

  • инфаркт матки является очень редким осложнением

  • отсутствие накопления контраста в теле матки

  • расширение полосы эндометрия

  • матка демонстрирует однородный низкий сигнал на T1-изображениях и участки высокого сигнала на T2-изображениях