Мочеточниковый стент

Мочеточниковые стенты, также известные как стент-катетеры типа «double J» или JJ-стенты, представляют собой урологические катетеры с двумя J-образными (закрученными) концами, один из которых фиксируется в почечной лоханке, а другой — в мочевом пузыре.

Стенты обеспечивают свободный отток мочи из почки в мочевой пузырь при различных патологических состояниях и вмешательствах, таких как послеоперационный период в урологии, литотрипсия и обструкция мочеточников.

Мочеточниковые стенты могут быть установлены антеградно интервенционным радиологом или ретроградно урологом. Установка стента может заменить чрескожную нефростомию, выполненную в экстренном порядке. Этот подход предпочтителен для пациентов, так как позволяет обеспечить внутреннее отведение мочи в обход обструкции без недостатков нефростомии.

Остальная часть статьи посвящена антеградной установке стента методами интервенционной радиологии; для получения подробной информации о ретроградных стентах читателям рекомендуется обратиться к специализированным урологическим руководствам.

Показания

Стенты могут использоваться кратковременно или длительно в зависимости от показаний:

• обтурирующие конкременты, вызывающие острый пиелонефрит, анурию или сепсис, когда для устранения обструкции может потребоваться экстренная установка мочеточникового стента

• внепросветная злокачественная обструкция

  • антеградное стентирование может рассматриваться в качестве первой линии, особенно при злокачественных опухолях органов малого таза, поскольку ретроградное стентирование характеризуется более высокой частотой неудач, главным образом из-за трудностей с канюляцией устья мочеточника

• доброкачественные стриктуры

• забрюшинный фиброз

Противопоказания

Хотя общепринятого перечня противопоказаний не существует, основные противопоказания в целом связаны с процедурными рисками кровоизлияния и способностью перенести вмешательство:

• нескорректированная коагулопатия (INR >1,5, количество тромбоцитов <50x10/мкл и недавняя антиагрегантная терапия)

• аллергия на йодсодержащие контрастные вещества

• невозможность сохранять положение лежа на животе

Процедура

Оценка перед процедурой

Факторы со стороны пациента, которые необходимо оценить перед процедурой, включают:

• риск кровотечения

  • необходимо выполнить общий анализ крови и коагулограмму для подтверждения достижения минимальных целевых значений МНО и количества тромбоцитов, как указано выше

  • антиагрегантную терапию следует отменить за 5 дней до процедуры

  • введение гепарина следует прекратить (за 3 часа для нефракционированного гепарина, за 24 часа для фракционированного гепарина)

  • пациентам, получающим варфарин, требуется повторный контроль МНО до достижения уровня <1,5

• дыхательные нарушения

  • выполнение процедуры в положении лежа на животе усугубляет имеющиеся нарушения дыхания; при наличии опасений показана консультация анестезиолога

• антибиотикопрофилактику следует провести за один час до процедуры для перекрытия частых возбудителей семейства Enterobacteriaceae spp. в соответствии с местными рекомендациями по антибактериальной терапии; к часто используемым препаратам относятся:

  • цефтриаксон 1 г в/в

  • ампициллин/сульбактам 1,5-3 г в/в

  • ампициллин 1 г + гентамицин 120 мг в/в

  • ципрофлоксацин 500 мг перорально

Подготовка процедурной

Процедура обычно выполняется в рентгенооперационной кабинета интервенционной радиологии, оснащенной оборудованием для рентгеноскопии. В помещении должны соблюдаться стандартные операционные правила стерильности. Пациент должен располагаться в положении лежа на животе.

Оборудование

Большинство стентов являются пластиковыми, однако в настоящее время при злокачественных опухолях доступны металлические стенты для снижения риска прорастания ткани в стент. Это компромиссный вариант, поскольку такие стенты значительно дороже традиционных.

Существуют различные системы доставки:

• толкающий механизм (толкатель)

• с высвобождением при помощи нити

• оболочка (интродьюсер, аналогично фильтру НПВ)

Необходимое оборудование включает:

• угловой гидрофильный проводник 0,035 дюйма, 150 см

• сверхжесткий проводник Amplatz (super-stiff) 0,035 дюйма, 145 см

• интродьюсер 8F

• мочеточниковый стент (обычно 6F, 28 см)

• катетер 8F (для страховочной нефростомии)

• анальгетики и седативные препараты (например, меперидин, мидазолам)

Методика

Методика антеградного стентирования мочеточника по Perrio и Chapman заключается в следующем:

• пациента укладывают на живот

• с помощью УЗИ визуализируют расширенную чашечно-лоханочную систему и размечают место пункции

  • предпочтительна чашечка верхнего или среднего полюса, чтобы избежать преодоления извитости чашечки нижнего полюса

• асептическая обработка кожи в проекции пораженной почки

• инфильтрационная местная анестезия с помощью спинальной иглы 22G от кожи до коры почки +/- легкая седация (например, опиоиды, бензодиазепины) по показаниям

• пункция чашечки микропункционной иглой под контролем УЗИ

  • после аспирации мочи вводят йодсодержащее контрастное вещество для подтверждения положения с помощью рентгеноскопии

• введение гидрофильного проводника и его продвижение вниз по мочеточнику в мочевой пузырь

  • подтверждение положения проводника в мочевом пузыре с помощью рентгеноскопии

  • после подтверждения гидрофильный проводник заменяют на жесткий проводник

• введение расщепляемого интродьюсера (peel-away sheath) по жесткому проводнику до средней трети мочеточника

Уход после процедуры

• обезболивание

• контроль на предмет кровотечения и инфекции

Осложнения

• неудавшаяся установка, как правило, из-за непроходимой стриктуры; частота неудач варьирует от 12,2% до 34,6%

• один из концов стента может мигрировать или в редких случаях полностью сместиться. Дистальная миграция в мочевой пузырь или почечную лоханку наблюдается с частотой до 9,5%

  • при миграции стента в уретру развивается недержание мочи

• уросепсис после процедуры установки

• закупорка (хотя моча также может оттекать снаружи трубки, а не по её просвету)

• инкрустация мочеточникового стента — затрудняет его замену

Исходы

Обычно стенты оставляют максимум на 3–6 месяцев. При необходимости длительного стентирования замена, как правило, проводится из-за инкрустации.

История и этимология

Довольно неожиданно, но слово «стент» на самом деле является эпонимом, первоначально названным в честь Charles Stent (1807-1885), во многом забытого британского стоматолога. Он изобрел усовершенствованный материал для снятия зубных слепков и основал компанию по его производству. Во время Первой мировой войны нидерландский хирург J F Esser использовал форму из слепочной массы Стента (Stent's Compound) в качестве фиксатора при пересадке кожи раненым пехотинцам. Это инновационное применение быстро вошло в практику, и концепция стентирования стремительно распространилась на многие медицинские специальности. Несмотря на свое эпонимическое происхождение, слово «стент» обычно не пишется с заглавной буквы.

См. также

• антеградный мочеточниковый стент

• металлический мочеточниковый стент

• чрескожная нефростомия

• медицинские устройства в брюшной полости