Камни мочеточника

Конкременты или камни мочеточника — это конкременты, находящиеся в просвете мочеточника на любом уровне от лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) до пузырно-мочеточникового соустья (ПМС). Они являются осложнением уролитиаза.

Эпидемиология

Пожизненная распространенность конкрементов мочеточника относительно высока и составляет примерно 12% у мужчин и 7% у женщин. Риск повышается при наличии конкрементов мочеточника в личном и семейном анамнезе. Большинство пациентов обращаются в возрасте от 30 до 60 лет с пиком заболеваемости в диапазоне от 35 до 45 лет. Первичное развитие заболевания в возрасте старше 50 лет наблюдается редко.

Клиническая картина

У пациентов с конкрементами мочеточника в клинической картине могут наблюдаться боль, часто коликообразная, гематурия, тошнота и рвота.

Характер и локализация боли зависят от расположения конкрементов в мочевыводящих путях. Конкременты в области лоханочно-мочеточникового сегмента могут вызывать тупую боль в боку без иррадиации вследствие растяжения почечной лоханки и капсулы почки. Боль при конкрементах верхнего отдела мочеточника иррадиирует в боковую и поясничную области. Конкременты в среднем отделе мочеточника вызывают боль, иррадиирующую кпереди и каудально, что может имитировать аппендицит (справа) и дивертикулит (слева), в то время как боль при конкрементах дистального отдела мочеточника иррадиирует в паховую область в виде отраженной боли по бедренно-половому или подвздошно-паховому нервам.

Конкременты в уретеровезикальном сочленении также могут вызывать ирритативные симптомы мочеиспускания, такие как дизурия и учащённое мочеиспускание.

Патология

До 80% почечных конкрементов составляют кальциевые камни. Другие типы включают струвитные, уратные (из мочевой кислоты) и цистиновые камни. В определенных группах пациентов (редко) могут встречаться мукопротеиновые (матриксные), ксантиновые или индинавировые (и связанные с другими лекарственными препаратами) конкременты.

Образование конкрементов, вероятно, обусловлено двумя механизмами. Первый заключается в перенасыщении мочи камнеобразующими веществами, такими как кальций или мочевая кислота, что запускает процесс кристаллизации. Другой механизм связан с отложением камнеобразующих веществ в интерстиции мозгового вещества почек с формированием бляшки Рэндалла, которая со временем эрозирует сосочковый уротелий, приводя к образованию конкремента.

Помимо наличия конкрементов мочеточника в анамнезе и отягощённого семейного анамнеза, к другим факторам риска образования конкрементов мочеточника относятся недостаточное потребление жидкости, частые инфекции мочевыводящих путей и приём лекарственных препаратов, способных кристаллизоваться в моче.

Острая обструкция приводит к проксимальному расширению и активации чувствительных к растяжению ноцицепторов, вызывая сильную волнообразную боль, совпадающую с перистальтикой и сопутствующими скачками давления. Выраженность боли связана со степенью растяжения, а также сопутствующими воспалением и отёком. Повышение давления пропорционально функции почек и степени гидратации.

Быстрое снижение почечной перфузии преимущественно поражает наружное мозговое вещество и сопровождается снижением скорости клубочковой фильтрации, вазоконстрикцией приносящих артериол и повышением интерстициального давления. В течение нескольких часов появляются признаки повреждения канальцев и воспаления. Длительная обструкция приводит к атрофии канальцев, фиброзу и необратимой утрате функции почек.

Пиеловенозный рефлюкс возникает вследствие разрыва канальцев, свода чашечки или вен и может определяться по наличию компонентов мочи в крови. Пиелолимфатический рефлюкс выводит интерстициальную мочу, при этом данные лимфатические сосуды могут контрастироваться при внутривенном введении контрастного вещества. Могут визуализироваться отсроченное субкапсулярное накопление контраста и субкапсулярные кистозные скопления жидкости. Как пиеловенозный, так и пиелолимфатический рефлюкс помогают снизить давление, но повышают риск системной инфекции.

Рентгенологические признаки

Ранние данные исследования могут включать:

• рентгеноконтрастный конкремент

• дилатация мочевыводящих путей проксимальнее зоны обструкции

• отёк почки (увеличение в объёме и снижение ослабления)

• периуретеральный/периренальный отёк

• снижение почечной перфузии и повышение индекса резистентности

• разрыв свода чашечки, приводящий к пиеловенозному и пиелолимфатическому рефлюксу и/или уриноме

Обзорная рентгенография

Обзорная рентгенография брюшной полости (KUB) позволяет выявить крупные рентгенконтрастные конкременты. Однако более мелкие конкременты и/или рентгеннегативные камни могут остаться невыявленными. Обструкцию/гидронефроз невозможно адекватно оценить. 

Для первичного обследования с низкой лучевой нагрузкой в некоторых центрах для определенных групп пациентов используется обзорная рентгенография в сочетании с УЗИ. Для динамического наблюдения обзорная рентгенография полезна в тех случаях, когда конкремент был визуализирован на рентгенограмме брюшной полости и/или топограмме (сканограмме) КТ. 

КТ

Бесконтрастная КТ (КТ KUB) является золотым стандартом визуализации камней мочеточников, при этом подавляющее большинство из них (99%) являются рентгенконтрастными (гиперденсными). Визуализируются камни размером >1 мм, а специфичность спиральной КТ достигает 100%.

Предпочтительно проводить сканирование пациента в положении на животе, так как это позволяет точно определить, остаётся ли конкремент фиксированным в пузырно-мочеточниковом соустье или свободно сместился в мочевой пузырь. В положении на животе камень, выйдя из устья, всегда опускается под действием силы тяжести и располагается у передней стенки мочевого пузыря. В качестве альтернативы в некоторых центрах пациента переворачивают и повторно сканируют малый таз, если при сканировании на спине конкремент определяется в проекции пузырно-мочеточникового соустья / дна мочевого пузыря. Выбор методики часто зависит от практических соображений: плотности графика, контроля и доступности персонала.

КТ почек, мочеточников и мочевого пузыря (КТ KUB) также позволяет выявить вторичные признаки обструкции мочевыводящих путей, включая уретерогидронефроз и перинефральную тяжистость.

У пациентов с малым количеством тазовой клетчатки дифференциация конкремента мочеточника и флеболита может представлять трудности. Полезными признаны два симптома:

• симптом хвоста кометы: говорит в пользу флеболита

• симптом мягкотканного ободка: свидетельствует в пользу конкремента мочеточника

Ультразвуковое исследование

Хотя КТ является золотым стандартом диагностики, имеются данные о том, что скрининг пациентов с помощью УЗИ в отделении неотложной помощи позволяет избежать проведения КТ более чем у половины пациентов, что приводит к снижению суммарной дозы лучевой нагрузки без увеличения частоты осложнений, интенсивности боли, повторных обращений в отделение неотложной помощи или госпитализаций.

УЗИ может использоваться у пациентов, которым необходимо избегать ионизирующего излучения, например, у беременных женщин. Оно также полезно для оценки осложнений, таких как гидронефроз или пионефроз, и для навигации при чрескожной установке нефростомы у пациентов с сепсисом. Признаки включают:

• эхогенные фокусы

• акустическая тень

• артефакт мерцания при цветовом допплеровском картировании

• цветовой артефакт «хвоста кометы»

Лечение и прогноз

Большинство пациентов с острой почечной коликой, обусловленной конкрементами мочеточника, можно вести консервативно с проведением гидратации и обезболивания до самостоятельного отхождения конкрементов. НПВП столь же эффективны, как и опиоиды. Госпитализация может потребоваться при неэффективности пероральной анальгезии, у пациентов с единственной почкой, а также при развитии уросепсиса или острой почечной недостаточности.

Размер и локализация конкремента, а также анатомические особенности мочеточника являются важными факторами, определяющими вероятность его самостоятельного отхождения. Сообщается о следующей частоте самостоятельного отхождения конкрементов к 20-й неделе (аксиальный размер):

• 0–3 мм: 98%

• 4 мм: 81%

• 5 мм: 65%

• 6 мм: 33%

• >6,5 мм: 9%

Однако даже мелкие конкременты могут не отойти самостоятельно, если они расположены в лоханочно-мочеточниковом сегменте или у пациентов со стриктурами мочеточника. Кроме того, камни любого размера с признаками инфекции, включая выраженную тяжистость паранефральной клетчатки, положительный тест на нитриты в моче и/или лихорадку, считаются неотложным урологическим состоянием и требуют рассмотрения вопроса об экстренном стентировании мочеточника или чрескожной нефростомии.

При конкрементах >10 мм или при неэффективности консервативного лечения могут потребоваться урологические вмешательства, такие как дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ / ESWL), уретероскопическая литотрипсия или перкутанная нефролитотомия (PCNL).

Медикаментозная экспульсивная терапия альфа-блокаторами (например, тамсулозином) или блокаторами кальциевых каналов (например, нифедипином) применяется для облегчения отхождения камней, однако доказательства её эффективности неоднозначны, а рутинное применение остаётся предметом дискуссий.

После отхождения конкремента его следует направить на анализ для выявления возможных причин мочекаменной болезни и более эффективного планирования дальнейшей профилактики.

Практические рекомендации

Хорошей практикой является указание того, виден ли конкремент на сканограмме исследования, чтобы определить, достаточно ли обзорной рентгенограммы для последующего динамического наблюдения вместо проведения КТ с более высокой лучевой нагрузкой.

Дифференциальный диагноз

• инородное тело

• кальцинация стенки мочеточника