Классификация артериовенозных мальформаций Шпецлера — Мартина

Шкала градации артериовенозных мальформаций (АВМ) Спецлера — Мартина присваивает баллы различным ангиографическим признакам внутричерепных артериовенозных мальформаций для определения итогового балла, позволяющего оценить риск хирургических осложнений и летальности.

Калькулятор: Калькулятор АВМ Спецлера — Мартина

Классификация

Данная система градации требует сопоставления данных КТ (локализация нидуса) или МРТ (размер и локализация нидуса) с результатами церебральной ангиографии (размер нидуса и тип венозного дренирования).

Степень (обозначается римскими цифрами) равна сумме баллов по 3 категориям — от минимальной I степени до максимальной V степени (с особым выделением VI степени, описанным ниже):

• размер нидуса

  • малый (<3 см) = 1

  • средний (3–6 см) = 2

  • большой (>6 см) = 3

• элоквентность прилежащих отделов головного мозга

  • неэлоквентная зона = 0

  • элоквентная зона = 1

• венозный дренаж

  • только поверхностные вены = 0

  • глубокие вены = 1

Размер определяется по наибольшему диаметру ядра (nidus) на ангиографии.

Следующие области считаются элоквентными:

• сенсорная, моторная, речевая или зрительная кора

• гипоталамус или таламус

• внутренняя капсула

• ствол мозга

• ножки мозжечка (верхние, средние или нижние)

• глубокие ядра мозжечка

Тип венозного дренирования считается глубоким, если хотя бы часть оттока осуществляется в глубокие вены головного мозга, такие как внутренняя мозговая вена, базальная вена Розенталя или прецентральная мозжечковая вена. Вены полушарий мозжечка считаются глубокими, если только они не дренируются непосредственно в прямой синус или поперечный синус. Наличие глубокого дренирования осложняет иссечение из-за худшей хирургической доступности по сравнению с мальформацией, где весь дренаж осуществляется через кортикальную венозную систему.

Особая категория, VI градация, определяется как «неоперабельная», при которой хирургическая резекция почти наверняка приведет к глубокой инвалидизации или смерти. На момент предложения исходной системы классификации эта категория включала артериовенозные мальформации с диффузным нидусом, охватывающие функционально значимые структуры головного мозга.

Дополненная шкала градации

Дополнительная система градации была разработана и валидирована для прогнозирования неврологического исхода и оптимизации отбора пациентов для микрохирургической резекции. В этой системе к градации по Шкале Спецлера — Мартина прибавляются дополнительные баллы по следующим категориям:

• возраст

  • <20 лет = 1

  • 20–40 лет = 2

  • >40 лет = 3

• клиническая картина с кровоизлиянием

  • да (с разрывом) = 0

  • нет (без разрыва) = 1

• компактность нидуса артериовенозной мальформации

  • да (компактный) = 0

  • нет (диффузный) = 1

Влияние как возраста пациента, так и компактности узла (нидуса) является довольно очевидным прогностическим фактором: более молодые пациенты лучше переносят хирургическое вмешательство и обладают более высокой нейропластичностью, а компактный узел легче резецировать без сопутствующего иссечения функционально значимой нервной ткани. Проявление в виде кровоизлияния менее интуитивно понятно; однако кровоизлияние спонтанно отслаивает узел от паренхимы головного мозга, облегчая его локализацию во время операции. Кроме того, после эвакуации гематомы сформировавшееся пространство обеспечивает лучший хирургический доступ.

Добавление этих дополнительных признаков формирует дополненную шкалу Спетцлера — Мартина (балл SM-Supp) от 2 до 10. Пациенты с баллом SM-Supp ≤6 имеют приемлемо низкий хирургический риск (0–24% риска ухудшения неврологического исхода), тогда как при балле SM-Supp >6 риск был выше (39–63%). Следует отметить, что это применимо только к микрохирургическому лечению и не распространяется на лучевую терапию или эмболизацию.

История и этимология

Система градации была предложена в 1986 году докторами Robert F Spetzler и Neil A Martin, нейрохирургами из Неврологического института Барроу в Аризоне, США. Дополнительная шкала градации была предложена в 2010 году доктором Michael Lawton, нейрохирургом, и Helen Kim, PhD, эпидемиологом, из Калифорнийского университета в Сан-Франциско.