Радиальный рубец

Радиальный рубец, или комплексный склерозирующий очаг, представляет собой розеткоподобный пролиферативный очаг молочной железы. Он не связан с послеоперационным рубцеванием. Однако некоторые авторы используют последний термин только для очагов размером более 1 см. 

Это идиопатический процесс со склерозирующей протоковой гиперплазией. 

Его значение заключается в том, что он может симулировать скиррозный рак молочной железы. Хотя существуют некоторые классические дифференциально-диагностические описания (см. ниже), на них нельзя полагаться, и диагноз не должен основываться исключительно на радиологических признаках. Кроме того, существует связь с атипичной протоковой гиперплазией и карциномой.

Эпидемиология

По данным литературы, распространенность радиального рубца составляет 0,1–2 на 1000 скрининговых маммограмм. Радиальные рубцы крайне редки у женщин моложе 40 лет и старше 60 лет. Чаще всего они встречаются у женщин в возрасте от 41 до 60 лет. 

Клиническая картина

Клиническое обследование молочной железы с участками радиального рубца часто не выявляет патологии, хотя примерно в 25% случаев радиальные рубцы могут пальпироваться. Они не вызывают утолщения или втяжения кожи. Очаги обычно небольших размеров и выявляются при маммографии, когда их размер составляет не менее 5 мм. Очаги <1 см называют радиальными рубцами, тогда как более крупные часто называют комплексными или радиальными склерозирующими очагами. 

Патология

Радиальный рубец — это доброкачественное гиперпластическое пролиферативное заболевание молочной железы. Предполагаемые возможные причины включают локальную воспалительную реакцию и хроническую ишемию с последующим медленным инфарктом.

Гистопатологически радиальные рубцы содержат гиперплазированные клетки ткани и центральное фиброзное ядро с радиальным распространением трубчатых структур (спикулообразные периферические контуры), имитирующих инфильтрирующий рак. Это трубчатое образование имеет два ряда клеток: эпителиальные и миоэпителиальные.

Потенциал злокачественности в два раза выше, чем в популяции без радиального рубца. 

Ассоциированные состояния

Примерно в 30% случаев радиальный рубчик ассоциирован с протоковой карциномой in situ и тубулярным раком молочной железы. Вероятность их развития выше при наличии сопутствующей атипии по данным гистологического исследования.

К другим ассоциированным состояниям относятся:

• атипичная протоковая гиперплазия

• атипичная дольковая гиперплазия

Рентгенологические признаки

Маммография

Радиальный рубец имеет спикулообразный вид, схожий с раком молочной железы, однако его центр обычно представляет собой прозрачную зону низкой плотности, а не объёмное образование. Ткань молочной железы позади очага практически просвечивает сквозь него. Относительно низкая плотность центра — важное и заметное отличие радиального рубца от рака.

Рак, как правило, имеет плотный центр. При радиальном рубце плотного центра нет; фактически плотность очага в центре обычно такая же, как и по периферии. В радиальном рубце нет «попытки» формирования объёмного образования.

Спикулы, отходящие от центра, как правило, длиннее и тоньше, чем при раке; их описывают как длинные и тонкие с радиально расходящимися линейными рентгенопрозрачными структурами, которые на фоне рентгенопрозрачной жировой ткани создают картину «черной звезды» или «темной звезды». Микрокальцинаты при радиальном рубце возможны, но редки. Однако, в отличие от рака, такие признаки, как утолщение и втяжение кожи, характерно отсутствуют. При радиальном рубце видимая скиррозная реакция отсутствует.

Маммографическая картина также схожа с послеоперационным рубцом молочной железы и может существенно различаться в разных проекциях (т. е. CC по сравнению с MLO).

УЗИ

При УЗИ радиальный рубец часто имеет нечеткие контуры и нарушает архитектонику окружающей паренхимы молочной железы. Очаг обычно округлой, овальной или дольчатой формы. Эхоструктура вариабельна. Некоторые радиальные рубцы демонстрируют дистальное акустическое ослабление. 

МРТ

Признаки повторяют описанные для вышеупомянутых методов исследования. Выявляются спикулообразные тяжи и нарушение архитектоники. Отсутствие накопления контраста очагом свидетельствует в пользу доброкачественного процесса. Накопление контрастного вещества подозрительно в отношении сопутствующего злокачественного образования.

Лечение и прогноз

Радиальный рубец считается очагом молочной железы высокого риска, и требуется гистологическая дифференциация от ассоциированной карциномы. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) и трепан-биопсия могут недооценивать степень сопутствующего злокачественного процесса и остаются спорными методами.

Исторически при обнаружении радиального рубца на биопсии всегда рекомендовалось хирургическое иссечение из-за вероятности ошибки забора материала вследствие эксцентричного и краевого расположения инвазивной карциномы в пределах радиального рубца. В настоящее время, согласно международному консенсусу, в качестве следующего этапа рекомендуется лечебное иссечение с помощью вакуум-ассистированной биопсии или эксцизии (VAB или VAE). Целью вакуум-ассистированной эксцизии является забор приблизительно 4 г ткани для воспроизведения объема хирургической биопсии без осложнений.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз по маммографической картине включает:

• рак молочной железы

  • имеет тенденцию формироваться центральное объёмное образование; спикулы короче и толще, также наблюдается ретракция паренхимы

  • инвазивная дольковая карцинома приводит к утрате E-кадгерина и диффузной инфильтрации опухолевыми клетками, и иногда её бывает невозможно отличить от радиального рубца

• послеоперационный рубец молочной железы

  • на практике это крайне редко (если вообще когда-либо) вызывает диагностические затруднения; послеоперационные рубцы со столь же длинными спикулами, как у радиального рубца, встречаются исключительно редко

  • соответствующие анамнестические данные в примечаниях рентгенолаборанта, а в крайнем случае — рубец на коже пациентки при клиническом осмотре