Биопсия печени (трансъюгулярная)

Трансъюгулярная биопсия печени (TJLB) является альтернативой чрескожной биопсии печени у пациентов с диффузными заболеваниями печени, коагулопатией и асцитом.

Иногда она выполняется в сочетании с трансъюгулярным внутрипечёночным портосистемным шунтированием (TIPSS) или венографией.

Показания

• массивный асцит

• коагулопатия

• пелиоз печени

• морбидное ожирение

• неудачная попытка чрескожной биопсии печени или наличие противопоказаний к чрескожной биопсии

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к трансъюгулярной биопсии печени нет.

Необходимо предпринять все попытки для коррекции коагулопатии. Международное нормализованное отношение (МНО) >1,7 и уровень тромбоцитов <40 следует скорректировать перед началом процедуры.

Трансъюгулярная биопсия печени не должна применяться с целью забора биопсийного материала из очагового поражения печени.

Процедура

Необходимое оборудование

• стандартный процедурный набор

• набор для трансъюгулярной биопсии печени (TJLB), например, набор Cook TJLB

• пункционная игла: 18 G

• интродьюсер 9 F длиной 11 см

• проводники (0,035'') и жесткий гидрофильный проводник с мягким кончиком

• катетеры: 5 F многоцелевой (multipurpose) / Headhunter / Cobra 2

Положение пациента

Пациент располагается на спине в ангиографической операционной; для контроля пункции внутренней яремной вены используется аппарат УЗИ. Процедура обычно проводится под местной анестезией, однако у неконтактных пациентов и в педиатрической практике может потребоваться общая анестезия.

Техника выполнения

Под контролем ультразвукового исследования выполняется пункция правой внутренней яремной вены. Проводник 0,035" заводится в верхнюю полую вену, и после адекватной дилатации по проводнику устанавливается интродьюсер 9 F. Пункция вены может выполняться микропункционным набором 21–22 G у детей и у пациентов с нарушениями показателей свертываемости крови. Слишком низкая пункция сопряжена с риском развития пневмоторакса. Следует избегать непреднамеренной пункции сонной артерии. Присоединение к игле шприца с физиологическим раствором помогает определить попадание в просвет вены. Затем с помощью комбинации проводника и катетера осуществляется доступ в правую печёночную вену (для этой цели подходит универсальный катетер / катетер Headhunter с проводником 0,035"). Проводник и катетер проводятся через верхнюю полую вену и правое предсердие. Избыточное скручивание проводника в правом предсердии может спровоцировать аритмию, поэтому во время процедуры обязателен непрерывный мониторинг пульса и ритма ЭКГ. Как правило, пройти через НПВ можно, попросив пациента сделать глубокий вдох. После получения доступа в правую печёночную вену выполняется венография для подтверждения правильного положения катетера в правой печёночной вене. 

Затем катетер аккуратно заменяют по жесткому проводнику на интродьюсер для трансъюгулярной биопсии печени (TJLB) размером 7 F. Как только кончик интродьюсера оказывается в средней части правой печеночной вены (RHV), вводится игла Tru-Cut для TJLB, и после прохождения через печеночную вену в паренхиму печени получают 2–3 столбика ткани печени (для этого перед забором биоптата интродьюсер TJLB поворачивают кпереди).

После биопсии пациент должен находиться в полусидячем положении. Необходимо обеспечить гемостаз в месте пункции.

Осложнения

• кровоизлияние: часто кровоизлияние происходит в печеночную вену; если кровотечение артериальное, требуется ангиография/эмболизация.

• разрыв капсулы печени +/- гемоперитонеум: после процедуры требуется тщательное наблюдение (необходимо убедиться в наличии достаточного объема паренхимы печени кпереди от правой печеночной вены; если нет, следует выбрать левую долю или среднюю печеночную вену)

• пневмоторакс

• гемобилия

• формирование фистулы между печёночной артерией и воротной веной или желчными протоками

• псевдоаневризма печёночной артерии

История и этимология

Charles Dotter впервые описал трансъюгулярную биопсию печени в 1964 году.

См. также

• интервенционные вмешательства на печени и желчевыводящих путях