Забор крови из нижних каменистых синусов

Забор крови из нижних каменистых синусов — это редко применяемый метод подтверждения наличия гормонально активной микроаденомы гипофиза в случаях, когда данных одной лишь визуализации недостаточно. Эта методика позволяет подтвердить, что избыток гормона (например, ACTH) вырабатывается гипофизом, а также может помочь в латерализации микроаденомы (хотя последнее утверждение более спорно).

Показания

Забор крови из нижних каменистых синусов чаще всего показан пациентам с подтвержденным ACTH-зависимым синдромом Кушинга, верифицированным с помощью супрессивного теста с высокими дозами дексаметазона. Секретирующие ACTH микроаденомы гипофиза, на долю которых приходится 80% ненадночечниковых и неятрогенных случаев, могут не визуализироваться у значительной части пациентов. В этом клиническом контексте забор крови из нижних каменистых синусов помогает подтвердить гипофизарный источник и даже латерализовать аденому, что способствует планированию оперативного вмешательства.

Оценка перед процедурой

Следует провести анализ всех ранее выполненных визуализационных исследований, чтобы убедиться в отсутствии визуализируемой микроаденомы, что исключило бы необходимость забора крови из нижних каменистых синусов, а также связанные с этим затраты и риски.

В то же время ранее выполненные исследования, включая КТ с контрастным усилением, могут использоваться для оценки анатомии нижнего каменистого синуса и сосудистой анатомии шеи. Это может быть очень полезно при планировании вмешательства.

Часто требуется легкая внутривенная седация, так как процедура длительная, а сохранение неподвижности имеет важное значение.

Ход процедуры

Хотя методика может различаться, стандартный современный подход включает в себя:

1. двустороннюю пункцию общей бедренной вены с установкой системы проводникового катетера/микрокатетера

   • один интродьюсер должен быть большего размера для обеспечения возможности забора периферической венозной крови, или

   • можно установить периферический венозный катетер, и нестерильный ассистент сможет осуществлять забор периферических проб

2. гепарин: учитывая продолжительность нахождения катетеров in situ, гепарин вводится для профилактики тромбоза венозных синусов (обычно болюс 5000 ЕД)

3. после того как катетер установлен в луковицу яремной вены, выполняется быстрое введение контрастного вещества с целью вызвать его рефлюкс в нижний каменистый синус для навигации при установке микрокатетера

   • если доступ к синусу затруднён, можно выполнить пункцию артерии для введения контрастного вещества в общую сонную артерию и роудмаппинга нижнего каменистого синуса

   • важно отметить, что примерно у 7% пациентов нижний каменистый синус дренируется не в луковицу яремной вены, а напрямую в позвоночное венозное сплетение

4. каждый синус катетеризируют микрокатетером на одинаковом расстоянии от гипофиза

5. исходные образцы (один или два набора) забирают одновременно из обоих катетеров и из периферической вены

6. вводят стимулирующий гормон

   1. традиционно используется кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ), который вводят внутривенно (1 мкг/кг до максимальной дозы 100 мкг IV), или

   2. десмопрессин (дДАВП) — более современная альтернатива (10 мкг IV)

7. затем производят последовательный одновременный забор образцов (например, на 2-й или 3-й, 5-й, 10-й и 15-й минутах)

   • одна из главных потенциальных ошибок — неправильная маркировка многочисленных образцов

   • в идеале требуется команда из 5 человек: трое для аспирации крови, один для переноса в пробирки с этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА) и еще один для контроля времени

8. образцы отправляют в лабораторию для анализа

Интерпретация результатов

Забор крови из нижних каменистых синусов — высокочувствительное и специфичное исследование для подтверждения гипофизарного источника гиперпродукции АКТГ (сообщается о чувствительности 88–100% и специфичности 67–100%).

Точные пороговые значения соотношений могут различаться в разных медицинских центрах. Обычно публикуемые соотношения:

• до CRH/DDAVP

  • ≥ 2:1 (центральный:периферический) = гипофизарный источник

  • < 2:1 (центральный:периферический) = эктопический источник

• после CRH

  • ≥ 3:1 (центральный:периферический) = гипофизарный источник

  • < 3:1 (центральный:периферический) = эктопический источник

• латерализация

  • градиент между каменистыми синусами ≥ 1,4:1 указывает на латерализацию опухоли, хотя точность латерализации вариабельна (примерно 50–70%) и не должна служить единственным основанием для планирования хирургического вмешательства

Одновременное определение уровня пролактина может проводиться для подтверждения корректного расположения катетера в нижних каменистых синусах, а также для повышения точности латерализации.

Осложнения

Осложнения встречаются редко, но описаны в литературе и включают:

• тромбоз глубоких вен головного мозга

• тромбоэмболия легочной артерии

• венозное субарахноидальное кровоизлияние

• ишемическое повреждение ствола головного мозга

В крупном обзоре с участием 508 пациентов наблюдалось лишь одно осложнение (0,2%), хотя в качестве консервативной оценки частоты серьезных осложнений рекомендуется указывать 1%.

История

Забор крови из нижних каменистых синусов впервые был выполнен с помощью последовательной катетеризации яремных вен в 1977 году в Walter Reed Army Medical Center. В 1985 году было показано, что двусторонний одновременный забор проб помогает определить сторону локализации аденомы и выполнить гемигипофизэктомию с высокой частотой ремиссии. В 1986 году было описано применение CRH.