Допплеровское исследование средней мозговой артерии плода

Допплерометрия средней мозговой артерии (СМА) плода является важной частью оценки сердечно-сосудистого дистресса плода, анемии плода или гипоксии плода. В соответствующих ситуациях она является очень ценным дополнением к допплерометрии артерии пуповины. Она также используется в рамках дополнительного обследования при:

• задержке внутриутробного развития (ЗВУР), также известной как синдром задержки роста плода (СЗРП)

• синдроме фето-фетальной трансфузии (TTTS) 

• синдроме анемии-полицитемии близнецов (TAPS)

• подозрении на анемию плода любой этиологии (аллоиммунизация, парвовирусная инфекция, фетоматеринское кровоизлияние, α‑талассемия, состояние после лазерной коагуляции при TTTS)

Рентгенологические признаки

Методика допплеровского УЗИ

Для точной допплеровской оценки СМА:

• Получите строго аксиальный срез головки плода, включающий таламусы и крылья клиновидной кости.

• Используйте цветовой или энергетический допплер для визуализации СМА над малым крылом клиновидной кости.

• Устанавливайте контрольный объём близко к устью СМА у сифона сонной артерии; измерение в более периферических отделах занижает PSV.

• Поддерживайте угол инсонации <15°, в идеале 0°, корректируя положение абдоминального датчика.

• Используйте контрольный объём 2 мм.

• Выполняйте запись в состоянии покоя плода (при отсутствии дыхательных движений и шевелений), так как акцелерации могут ложно завышать PSV на поздних сроках беременности.

• Зарегистрируйте ≥3 комплексов формы волны и используйте наибольшее значение PSV.

Параметры:

• пульсационный индекс (PI) СМА плода

• пиковая систолическая скорость (PSV) СМА плода: следует фиксировать наивысшую скорость

  • Используется для неинвазивной диагностики анемии плода; PSV > 1,5 MoM с высокой точностью прогнозирует анемию умеренной и тяжелой степени.

• систоло-диастолическое отношение (S/D) СМА плода: в норме систоло-диастолическое отношение СМА плода всегда должно быть выше систоло-диастолического отношения артерии пуповины

• цереброплацентарное отношение (CPR):

  • Отношение PI СМА / PI артерии пуповины.

  • Широко используется при ЗРП для оценки централизации (перераспределения) кровотока

Интерпретация

Нормальная физиология

• В норме в СМА регистрируется высокорезистивный кровоток с низкими диастолическими скоростями.

Феномен защиты головного мозга (brain-sparing) / перераспределение кровотока

• При гипоксемии или плацентарной недостаточности кровоток в СМА становится низкорезистивным с повышенным диастолическим кровотоком, что отражает церебральную вазодилатацию.

• Это коррелирует с гипоксемией плода и неблагоприятными исходами при ЗРП (FGR).

Тяжёлая патология

• Возврат к высокому сопротивлению на фоне сохраняющейся патологии (например, выраженного отёка головного мозга) является неблагоприятным прогностическим признаком.

Цереброплацентарное отношение (CPR)

• CPR >1,0 является нормой; CPR <1,0 патологично и ассоциировано с интранатальным дистрессом и госпитализацией в ОРИТН.

Реверс конечно-диастолического кровотока

• Может возникать транзиторно из-за компрессии датчиком и не обязательно является признаком патологии.

Клиническое применение

1. Анемия плода

Общество медицины матери и плода (SMFM) рекомендует определение СМА-PSV в качестве основного метода выявления анемии плода. Ключевые положения:

• СМА-PSV > 1,5 MoM → высокий риск анемии средней и тяжелой степени.

• СМА-PSV должен заменить ΔOD450; проведение амниоцентеза с целью диагностики больше не рекомендуется.

• При повышении СМА-PSV или наличии водянки плода → забор крови плода и готовность к внутриутробному переливанию крови (IUT).

• СМА-PSV может помочь определить сроки проведения второго IUT, но менее надежен для оценки необходимости третьей гемотрансфузии.

2. Задержка роста плода (FGR)

• Пульсационный индекс СМА (СМА PI) и цереброплацентарное отношение (CPR) являются мощными предикторами неблагоприятных перинатальных исходов, включая госпитализацию в ОРИТН и интранатальный дистресс плода.

• ЦПР в настоящее время широко применяется при наблюдении за ЗРП на доношенном сроке.

3. ФФТС (TTTS) и TAPS

• Оценка СМА-PSV имеет ключевое значение в диагностике TAPS, где дискордантные значения СМА-PSV позволяют выявить анемичного и полицитемичного близнецов.

• Наблюдение после лазерной коагуляции при ФФТС включает измерение СМА-PSV для выявления отсроченной анемии.

Особенности в зависимости от срока гестации

• СМА-PSV можно достоверно измерять с 16–18 недель.

• После 35 недель частота ложноположительных результатов диагностики анемии возрастает; однако нормальные значения по-прежнему надежно исключают патологию.

• Для повышения точности доступны обновленные центильные таблицы с поправкой на срок гестации (2025).

См. также

• теория сохранения мозгового кровотока плода