Каудальная эпидуральная инъекция

Каудальные эпидуральные инъекции, или эпидуральные инъекции через крестцовую щель, являются одним из нескольких возможных видов спинальных эпидуральных инъекций. 

Показания

Как правило, эпидуральные инъекции выполняются пациентам, которым не показано хирургическое лечение. Каудальная инъекция может выполняться у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, или в случаях, когда предшествующее хирургическое вмешательство на позвоночнике затрудняет выполнение интерламинарной эпидуральной инъекции. 

Противопоказания

Аллергия на любой из запланированных к введению препаратов является противопоказанием. Процедуру возможно выполнить без контрастного вещества, при условии, что информированное согласие включает повышенный риск внутрисосудистого или интрадурального введения. 

Любая инфекция кожи межъягодичной складки также является противопоказанием (например, пилонидальный синус). 

Методика проведения

Укладка пациента / подготовка процедурной

Пациента укладывают на живот на рентгеноскопический стол, освобождая поясничную область до середины ягодиц. Поскольку для обработки кожи рекомендуется спирт- или йодсодержащий (либо комбинированный) антисептик, крайне важно не допустить его стекания по межъягодичной складке к половым органам. Хотя инъекция может облегчить боль в спине, ожоги и волдыри на мошонке или вульве вряд ли порадуют пациента. Этой опасности можно избежать за счет аккуратного нанесения антисептика без избытка жидкости и закладывания марлевой салфетки в межъягодичную складку. Имеет смысл заранее объяснить пациенту причину этих действий. 

Оборудование и материалы

• спинальная игла 22G (в качестве альтернативы — 25G), 9-10 см (3,5 дюйма)

• простыни с отверстием (перфорированные) или впитывающие операционные простыни

• изотоническое контрастное вещество, например йогексол 240 мг/мл

• местный анестетик, например 1% лидокаин/лигнокаин

• стероидный препарат, например суспензия бетаметазона натрия фосфата/бетаметазона ацетата

• местный анестетик длительного действия, например бупивакаин

• лейкопластырь

Методика

Хотя ультразвуковое исследование можно использовать для локализации крестцовой щели и входа в крестцовый канал, оно не позволяет подтвердить экстрадуральное экстравазальное положение иглы или оценить распространение лекарственной смеси краниально. 

Пальпируют крестцовую щель (ограниченную крестцовыми рогами) и продвигают иглу по срединной линии под углом приблизительно 45 градусов. Рентгеноскопический контроль первоначально следует выполнять в прямой проекции для подтверждения срединного положения (обычно это не вызывает затруднений), а затем в боковой проекции, визуализируя продвижение иглы вверх по крестцовому каналу. Рентгеноскопию в боковой проекции можно использовать как для планирования точки вкола, так и для определения угла наклона иглы, поскольку крестцовая щель расположена под углом 45 градусов не у каждого пациента. 

Кончик иглы не следует продвигать глубже уровня S3, чтобы избежать риска пункции твёрдой мозговой оболочки. Иногда при прохождении иглы через крестцово-копчиковую связку в щель может ощущаться щелчок (провал). 

После достижения нужного положения вводится 5–6 мл контрастного вещества, что подтверждает экстрадуральное и экстраваскулярное расположение и служит визуальным маркером распространения стероида / местного анестетика кверху. Затем вводится терапевтическая смесь (обычно 3–5 мл: 1–2 мл бетаметазона и 2–3 мл бупивакаина). Должно визуализироваться рассеивание ранее введенного контрастного вещества, в идеале не выше уровня L5/S1.

Некоторые авторы рекомендуют использовать большие объемы разведенного раствора для охвата большей зоны воздействия.

Уход после процедуры

Как и при других эпидуральных инъекциях, рекомендуется наблюдение в отделении как минимум в течение 20–30 минут, поскольку у части пациентов возникает преходящее онемение, слабость или нарушение проприоцепции, что делает самостоятельную ходьбу затруднительной и опасной.

Осложнения

Как и при любых спинальных эпидуральных инъекциях, необходимо подтвердить экстрадуральное положение иглы, чтобы избежать интрадурального введения с последующим развитием слипчивого арахноидита. Пункция твёрдой мозговой оболочки также может приводить к головной боли низкого давления.

Часто сообщается о бессоннице в ночь после инъекции.