Токсоплазмоз или лимфома

Токсоплазмоз и лимфома часто входят в дифференциальный диагноз у пациентов с ВИЧ/СПИДом, поскольку они представляют собой наиболее частые очаги головного мозга с масс-эффектом в этой группе пациентов. Так как лечение существенно различается, их дифференциация по данным визуализации имеет важное значение, особенно когда очаг локализуется в зонах с высоким риском проведения биопсии.

В некоторых случаях картина визуализации является классической и дифференциальная диагностика не вызывает затруднений; однако в 50-80% случаев проявления могут быть очень похожими. Ниже приведены ключевые отличительные признаки.

Для общего обсуждения каждого диагноза обратитесь к соответствующим статьям: церебральный токсоплазмоз и первичная лимфома ЦНС.

Рентгенологические признаки

Распределение

Первичная лимфома ЦНС обычно характеризуется субэпендимальным распространением, тогда как очаги токсоплазмоза имеют тенденцию располагаться в базальных ганглиях и на границе серого и белого вещества (кортикомедуллярном переходе). 

ВИЧ-ассоциированная лимфома также значительно чаще представляет собой солитарный очаг, тогда как токсоплазмоз обычно является мультифокальным (86%).

Накопление контраста

При КТ и МРТ оба патологических процесса накапливают контрастное вещество после его введения. Лимфома может демонстрировать солидное накопление контраста, тогда как токсоплазмоз обычно характеризуется кольцевидным или узловым накоплением контраста.

Однако на фоне ВИЧ/СПИДа первичная лимфома ЦНС также может демонстрировать периферическое накопление контраста. Таким образом, характер накопления контраста может оказаться неинформативным.

Кровоизлияние

Кровоизлияние нехарактерно для лимфомы, особенно до начала лечения, но может изредка наблюдаться при токсоплазмозе.

МР-диффузия

Токсоплазмоз и лимфома имеют значительное перекрытие диффузионных характеристик, однако при токсоплазмозе чаще отмечается облегченная диффузия, в то время как при лимфоме наблюдается более выраженное ограничение диффузии в центре очага. Исследования типа «случай-контроль» для очагов с кольцевидным накоплением контраста размером более 1 см показали следующие особенности центральной части таких очагов на DWI:

• значение ADC, превышающее показатель контралатерального неизмененного белого вещества более чем в 1,6 раза, свидетельствует в пользу токсоплазмоза

• ADC <0,8–1,0 относительно интактного контралатерального белого вещества свидетельствует в пользу лимфомы

МР-спектроскопия

• в обоих случаях выявляется повышение уровней лактата и липидов, хотя при лимфоме это, как правило, выражено в меньшей степени

• для лимфомы типично выраженное повышение холина, тогда как при токсоплазмозе он снижен

• в обоих очагах определяется снижение креатина и NAA; однако этот признак вариабелен

В идеале МР-спектроскопию (MRS) следует выполнять на последовательностях как с длинным, так и с коротким TE.

МР-перфузия

Снижение церебрального объема крови (rCBV) в центральных отделах очага указывает на токсоплазмоз, тогда как при лимфоме он повышен. В исследованиях «случай-контроль» с использованием современных методик DSC МР-перфузии сообщается следующее:

• rCBV >1,3–1,5 относительно неизмененного контралатерального белого вещества свидетельствует в пользу лимфомы или других новообразований (таких как глиома или метастаз)

• rCBV <1,3–1,5 по сравнению с контралатеральным белым веществом свидетельствует в пользу токсоплазмоза или другой инфекции (такой как грибковый или бактериальный абсцесс)

Однако rCBV снижен в зоне перифокального отёка при обоих видах очагов.

ОФЭКТ

ОФЭКТ с таллием-201 хлоридом демонстрирует повышенное накопление при лимфоме, поскольку таллий служит аналогом калия и активно захватывается гиперметаболическими опухолевыми клетками. Напротив, активность таллия снижена при токсоплазмозе из-за отсутствия соответствующего клеточного субстрата.

Практические рекомендации

Признаки, свидетельствующие в пользу первичной лимфомы ЦНС, включают:

• единичный очаг

• субэпендимальное распространение

• солидное накопление контраста

• отсутствие кровоизлияния до лечения

• положительные данные ОФЭКТ с таллием

• DWI: ограничение диффузии

• МРС: повышение уровня холина

• МР-перфузия: повышение rCBV

Признаки, свидетельствующие в пользу церебрального токсоплазмоза, включают:

• множественные очаги

• рассеянные в области базальных ганглиев и на кортикомедуллярной границе

• кольцевидное или узловое накопление контраста

• иногда возникают кровоизлияния, преимущественно по периферии очага

• ОФЭКТ с таллием отрицательна

• DWI: облегчённая диффузия

• МРС: снижение холина (Cho)

• МР-перфузия: снижение rCBV