Синдром четырёхстороннего отверстия

Синдром четырехстороннего пространства, также известный как синдром четырехстороннего отверстия, — редкий диагноз, главным образом из-за недостатка литературы по этой теме и вероятной ошибочной диагностики.

Эпидемиология

Синдром четырехстороннего пространства выявляется примерно на 1% МРТ плечевого сустава. 

Клиническая картина

Пациенты предъявляют жалобы на боль в задних отделах плечевого сустава и парестезии по латеральной поверхности плеча вследствие нейропатии подмышечного нерва. Боль в плечевом суставе также может быть нечетко локализованной и сопровождаться локальной болезненностью при пальпации. 

Патология

Синдром четырёхстороннего отверстия — это нейроваскулярный компрессионный синдром, поражающий заднюю артерию, огибающую плечевую кость (PHCA), и/или подмышечный нерв либо одну из его основных ветвей в четырёхстороннем отверстии.

Синдром четырёхстороннего отверстия чаще всего возникает при сдавлении сосудисто-нервного пучка фиброзными тяжами в пределах узкого четырёхстороннего отверстия и/или гипертрофированными мышцами, формирующими его границы. Фиброзные тяжи образуются в результате травмы с последующим рубцеванием и спаечным процессом. Случаи, описанные у спортсменов метательных дисциплин, теннисистов и на доминантной руке у волейболистов, подтверждают гипотезы о роли фиброза и гипертрофии.

Другие описанные причины синдрома четырёхстороннего отверстия включают:

• острую травму, например раздавливание или тракционное повреждение

• объёмные образования

  • ганглионарная киста

  • паралабральная киста, возникающая вследствие разрыва с отрывом нижнего отдела суставной губы лопатки

  • аневризмы и травматические псевдоаневризмы задней артерии, огибающей плечевую кость

  • опухоли, например остеохондрома плечевой кости, липома

Предполагается, что анатомические варианты деления подмышечного нерва и генетически меньший размер четырехстороннего отверстия могут предрасполагать к развитию синдрома четырехстороннего отверстия. Это может объяснять небольшое количество зарегистрированных клинических случаев.

Рентгенологические признаки

МРТ

МРТ является методом выбора, однако изменения часто отсутствуют. МРТ может выявить атрофию малой круглой и/или дельтовидной мышц с жировой инфильтрацией или без неё. Обзор литературы показал различную частоту вовлечения дельтовидной и малой круглой мышц. Фиброзные тяжи обычно не визуализируются на МРТ. При наличии объёмного образования сосудисто-нервный пучок может быть смещён.

Ангиография (ДСА)

До появления МРТ традиционная ангиография была основным методом диагностики. При ангиографии определялась окклюзия или компрессия задней артерии, огибающей плечевую кость, в области четырёхстороннего отверстия, более выраженная при отведении руки. Сосудисто-нервный пучок также может быть смещён.

Лечение и прогноз

Если причина не найдена, лечение первоначально консервативное. В рефрактерных случаях требуется хирургическое вмешательство. Если на МРТ выявляется четко определяемый очаг, может быть выполнено первичное оперативное вмешательство.

Выявление МРТ-признаков синдрома четырехстороннего отверстия и исключение других поддающихся лечению патологических изменений в области плечевого сустава позволяют начать соответствующую консервативную терапию, за которой в некоторых рефрактерных случаях может последовать хирургическое лечение. Даже при наличии других патологических изменений плечевого сустава признаки синдрома четырехстороннего отверстия могут объяснить сохраняющийся дискомфорт у некоторых пациентов после лечения первичной патологии плечевого сустава.

Дифференциальный диагноз

При визуализации следует учитывать:

• атрофия от бездействия: проявляется вовлечением нескольких мышц плечевого пояса, а не только малой круглой и дельтовидной мышц 

• Синдром Персонейджа — Тернера: на МРТ может быть дифференцирован от синдрома четырехстороннего отверстия по типичному вовлечению более чем одной мышцы или даже более чем одной зоны иннервации